警惕“看不见”的溶血
□徐瑞平

虚惊一场

   近日，值班的同事做完电解质分析后，发现一名妇产科患者的电解质血钾值为6.8毫摩尔/升；经过复查后，血钾值为7.0毫摩尔/升。
    我们通过肉眼检查标本外观，发现无脂血、无溶血，其他检验结果除甘油三酯值为2.56毫摩尔/升外，也无明显异常。
    根据检验科危机值登记规则，我们立刻打电话通知临床医生，告知患者的血钾危机值并简单询问了抽血情况。
    临床医生看到患者的血钾结果后，既担心患者出现意外，又困惑于患者未显出高钾症状。再三确认后，他们又打电话给检验科工作人员，表示该患者没有血钾增高的症状，询问“此结果是不是有问题，患者标本是不是溶血或者搞错了”。
    接电话的检验科值班同事再次检查了标本，标本显示采血量充足且无肉眼可见溶血；又询问相关人员患者抽血是否顺利、是否为输液侧抽血等。在得到确定回答后，检验科值班同事建议：如果对结果有疑问，请对患者重新抽血，并注意避免溶血。二次抽血后，复查该患者血钾值为3.68 毫摩尔/升。多次重复检测，结果均正常。
    由此可见，第一次标本应该是溶血了，但溶血并没有改变血清颜色。也就是说，可能是某种原因导致标本溶血，但溶血程度是肉眼不可见的，检验科工作人员误以为标本正常。但由于从标本的采集到标本的分析，经过的步骤太多，找不到哪个环节出了问题。还好，检验科工作人员与临床医生沟通及时，尚未给患者造成恶性后果。

案例分析

   标本溶血会对检验结果造成影响，这是医务人员都知道的。避免标本溶血是保证检验质量的重要环节。
    临床溶血的定义为游离血红蛋白的浓度高于0.3克/升，因为只有此时，血浆或者血清样本才会出现肉眼可见的粉色至红色外观。
    一般判断溶血主要通过以下3个方面：
    1.是根据血浆或血清的颜色和透明度。
    2.在显微镜下，观察红细胞形态或者测量血清游离血红蛋白浓度。
    3.用分光光度法测定。虽然现在一些全自动生化分析仪已经能够自动检测血清指数（包括溶血、黄疸和脂血指标），但大部分基层医院的设备还是没有此功能，因此，在实际工作中，是否溶血主要还是以目测判断为主。
    血浆或者血清样本出现肉眼可见的粉色至红色外观，此时溶血很容易被检验人员发现。但一部分溶血肉眼并不可见，因此，在工作中，当血钾、乳酸脱氢酶等异常增高时，检验人员应及时与临床医生联系，如果检验结果与临床诊断不符，应警惕是否发生了隐性溶血，及时和医生沟通并安排患者抽血复查。
    比如上述案例，如果是低血钾标本发生隐性溶血，再导致结果在正常范围内偏高，那后果就很严重了——不仅会带给临床错误的信息，耽搁患者的病情，还有可能造成严重的医疗事故。因此，保证标本的正确采集，这是保证检验质量的第一步。
    标本发生溶血，除了病理性原因（血管内溶血）外，主要是技术性原因。如穿刺处消毒所用消毒液未干即开始采血，注射器和针头连接不紧导致采血时有空气进入或产生泡沫，使用了劣质采血器，采血不顺，采血量不足，运输时动作过大，分离血清操作不当等，均会导致溶血。
    这些其实都是可以避免的，医院各科室要制定严格的规章制度，执行标准化操作程序，加强从患者准备到标本釆集、运输，再到检验科标本处理的每一个环节的质量控制，尽量减少这种误差。
    检验人员如果发现标本溶血，应弃置并记录溶血标本，并建议临床医生重新采血。如果不能重新采血，应在检验报告中注明“标本发生溶血”，并向临床医生说明溶血对检验项目可能产生的影响。

心得体会

   样本质量决定结果质量。只有加强分析前、分析中、分析后每一个环节的质量控制，增强临床工作人员的责任感，提高检验人员的专业技术水平和专业精神，拓展检验人员的临床知识面，才能进一步提高检验结果的准确性和可靠性，更好地做到“以患者为中心”。
（作者供职于镇平县第二人民医院）