医案三则
□冯普生

病例一

   张某，男，年方二十一，资禀素弱。正值盛夏劳作过度，在工地突然晕倒。
    症状：患者面赤气粗，汗透衣襟，烦躁不安，大渴引饮，头晕胀痛，体温40.6摄氏度，且鼻衄如注，自言背部发冷，舌红苔黄燥如磋，脉洪大而芤。
    辨证：本证为暑热伤气，燔炽阳明之候。叶氏“夏暑发自阳明”，暑热横恣，径入气分，阳明经热蒸腾于外则高热面赤，热壅气机则呼吸不利，神明被扰则心烦不安，甚或晕扑，迫津外泻则大汗淋漓，耗气伤津而引水自救，熏扰于上故头胀痛。血得热则淖溢，邪热鸱张，迫血妄行致鼻衄。阳随汗泄，体表失却温煦，则背部时有发冷，此与太阳证外邪客表之恶寒发热迥异。舌红苔黄燥，脉洪大而芤，皆邪热充斥内外，阳明经热盛伤阴之候。
    治则：急当清暑泄热，益气生津，佐以凉血止血之品，否则危候笃见。
    方药：白虎汤加人参汤加减化裁。生石膏150克，知母25克，生地24克，生山药30克，白茅根18克，栀子12克，甘草粉12克，人参10克（另炖）。
    按：生石膏辛寒，乃阳明实热之圣药，知母苦寒而润，清热养阴，二药合用，大败阳明独盛之火。生地甘寒，配伍知母增强药力；生山药甘平补虚增液而泄火。白茅根凉血止血，栀子入血分最擅鼻衄，加人参适量益气生津，甘草和中。取药2剂，嘱昼夜不停频频服用，并交代其躺于凉爽通风处。2剂用完，患者自觉神清气爽，体温降至37.6摄氏度，鼻衄自止，后随证施治，又服3剂而愈。

病例二

   郭某，男，年逾五旬，便次偏多已久。
    症状：近3个月来每日大便不下三五次，下利清谷，肛门坠胀，稍息之间必得深吸一长气。每逢午后脘腹痞满，至夜半即胀膨如六月孕，凌晨不药而一如常人，循环往复若有定时。纳谷衰少，腰膝酸软，时渴欲饮，形疲色萎，畏寒踡卧，舌淡苔白少津，脉沉细无力。
    辨证：此太少二阴合病之证。脾乏健运则不能滋养肾阳，命火式微亦无力温煦脾阳；日久二阳皆虚，难以腐熟水谷而飱泄。清阳不升，中气下陷，故便次频数，肛门重坠不举。脏寒生满病，故脘腹胀，甚至如六月孕者，即所谓“至虚有盛候”。阴阳相互消长转化，故而脘腹时胀时消。脾胃运化失司而纳谷衰少，水谷不化精微肌肤失养则形羸色弊。阳虚不达四肢则畏寒肢冷；阴盛阳衰不能蒸化津液上承故时渴欲饮。穷病及肾，病久肾失充养，故腰膝酸软精神困薄，倦怠嗜寐。久泻气沉九渊，则气少不足以息，故时而长吸一气以充之，当此如妄投开胸理气之药，必致虚者愈虚。舌脉皆虚寒之证。
    治则：温补脾肾，益气止泻。
    方药：理中汤合四神丸加减化裁。炙黄芪18克，党参15克，土白术15克，吴茱萸（盐炒）12克，补骨脂（酒炒）13克，炮姜炭10克，肉蔻15克，炒山药25克，茯苓18克，生姜3片，大枣6枚。
    按：此证当塞因塞用。党参健脾益气，黄芪助党参益气升阳之力，白术大枣健脾燥湿，炮姜守而不走，温中祛寒，吴茱萸辛热直入太少二阴以散寒，补骨脂温肾助阳之力尤胜，山药脾肾双补，泄泻多用之其效极佳，茯苓淡渗利湿，肉蔻擅暖脾胃，培补中土，加生姜以散水气。每日1剂，随证施治，连服20余剂，康复。

病例三

   仝某，男，46岁。
    症状：夏日嗜食酒肉，晚上又感空调之寒，一夜间上吐下泻七八次，脘腹痞胀，雷鸣剧痛，吐下皆酸腐腥臭；左腿下肢筋脉挛急，四肢厥冷，面色苍白，眼眶略凹，舌质淡苔腻微黄，脉虚细无力。
    辨证：此乃饮食腐馊，外邪内伤，寒热错杂于中焦，阴阳失调，升降悖逆所致。邪气壅滞中焦，脾胃失司则脘腹痞闷。胃失和降则呕吐，脾失健运，水谷不别，下趋肠道则泻痢，寒凝气滞则腹痛雷鸣。脾阳不达四末故手足厥寒。阴津大伤，无以濡润充盈肌体，则面色苍白，甚或眼眶略现凹陷。气血亏损不能贯注经脉，筋失所养故筋脉挛急。苔腻微黄乃湿中蕴热，舌质淡、脉虚细为气虚血弱之证。
    治则：寒热并用，清上温下，方用黄连汤加减。黄连15克，黄芩15克，干姜12克，炙甘草15克，桂枝5克，生姜10克，大枣6枚。
    按：黄连、黄芩清上热，干姜温下寒；辛开苦降，以解寒热互结之势，而复中焦升降之职。甘草益胃和中，生姜宣散秽浊之气，大枣助干姜健脾止泻，桂枝宣通上下阴阳之气。1剂服下，患者诸证明显缓解，随证化裁，连服3剂而愈。
    （作者供职于博爱县金城乡西马营村中医诊所）