河南中医药大学第三附属医院  邓运宗

   癌性肠梗阻（MBO）可由胃肠道原发肿瘤堵塞，或由恶性肿瘤复发转移灶压迫或侵犯肠道所致。并发肠梗阻的原发恶性肿瘤依次为结直肠癌（25%~40%）、卵巢癌（16%~29%）和胃癌（6%~19%)。
    MBO患者通常为肿瘤晚期且预后较差。2006~2010年美国国家住院患者登记资料显示，约有87%的MBO患者同时合并肿瘤远处转移，且MBO患者住院期间病死率>20%。
    对于MBO患者来说，科学的治疗仍可以延长患者生存期，改善患者生存质量。近年来，MBO治疗取得了一些进展，包括术前肠梗阻精确诊断、手术方式的改进、姑息手术、内科治疗和其他治疗方法的联合应用等。这就迫使临床医生必须在多维空间对各种治疗方案进行缜密设计，以期获得MBO的综合治疗策略及效果。

一、充分引流，降低肠道内压

   减轻肠道内压是阻断肠梗阻病理生理过程的重要措施。极高位的肠梗阻可以通过胃管或者空肠管的负压吸引来获得胃肠减压，改善肠壁的血运状况，为减轻肠壁水肿、恢复一定程度肠道功能奠定基础。
    如果肠梗阻的部位较远，胃管引流形成的负压不能很好地传递到梗阻部位的近端，造成治疗无效，可利用肠梗阻导管，以其远端水囊的配重，让肠梗阻导管逐步漂浮于梗阻部位上端，从而实现梗阻部位的有效减压。
    对于大肠梗阻的减压治疗，除了传统的手术治疗外，还可以进行自膨式金属支架放置术、经肛肠梗阻导管放置术等，以开放狭窄肠段，降低肠道压力。

二、营养治疗策略

   营养治疗是MBO治疗的最关键环节，可通过恰当的营养治疗稳定机体内环境，改善和恢复肠道吸收功能，改善一般状况。
    肿瘤营养治疗的基本原则是优先选用肠内营养，而肠梗阻是肠内营养的禁忌证。基于肠道功能恢复的核心思想，可以在胃肠减压和抑制肠道消化液分泌、减轻肠壁水肿、患者主观症状得到显著缓解后，尽早开始MBO肠内营养治疗。
    治疗可从无渣肠内营养制剂少量开始添加。处理得当后，患者可以居家进行肠内营养或补充性肠外营养治疗。
    MBO的营养治疗可以归纳为“三从四得”。
    治疗过程包括“三从”：
    1.肠内营养从少量到多量，逐步过渡到全肠内营养。
    2.从水解蛋白制剂过渡到整蛋白制剂。
    3.从无渣肠内营养制剂逐步过渡到常规肠内营养制剂。
    治疗目的“四得”包括：
    1.肠道功能得到一定程度恢复。
    2.水电解质、酸碱平衡紊乱得到纠正。
    3.一般状况得到明显好转。
    4.患者获得再次姑息性手术或者造瘘的机会，从而提高生活质量。

三、重视肠功能屏障的修复和肠道菌群的稳态

   肠黏膜具有物理屏障、化学屏障、生物学屏障和免疫屏障四大屏障功能。
    肠黏膜上皮营养的主要来源并不是血液供应，而是自身从肠内容物直接吸收。禁食、化疗、梗阻、细菌内毒素（BT）、肠道微生态的破坏等诸多因素，均可直接影响肠道的屏障功能，表现为肠壁通透性增加、二胺氧化酶（DAO）和循环D-乳酸（D-LC）水平升高、循环中菌群DNA（脱氧核糖核酸）可检出等。
    保护和恢复肠道功能，就需要重视肠屏障功能的保护和修复，及早给予肠内营养治疗，适当给予谷氨酰胺、精氨酸，以保持肠黏膜柱状上皮的厚度。
    肠黏膜屏障功能损伤是急性肠梗阻病情发展中的重要一环，其损伤程度的轻重往往与患者的病情和预后密切相关，监测急性肠梗阻肠黏膜损伤情况对于急性肠梗阻的诊断与治疗有重大意义。
    临床研究及实验结果显示，通过检测血浆二胺氧化酶、D-乳酸、细菌内毒素的水平，可对肠黏膜屏障功能做出评估，以此说明病情的变化。

四、手术治疗的策略

   MBO可以选择的手术方式包括根治性切除、姑息性手术、肠短路手术和造瘘4种。根治性手术多见于肿瘤以肠梗阻为主要表现，进行初次手术时的选择；而对于一般状况较差，反复多次手术、伴有多处转移的患者，生存获益并不明显。
    手术治疗适用于一般状况良好、肿瘤生长缓慢、预期生存期大于60天的患者；而对肿瘤广泛转移的患者，手术治疗30天内死亡率为21%~40%，严重并发症发生率为20%~40%，还有较高的再梗阻发生率。对于美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况评分>2分、肾功能较差、重度营养不良的患者，围术期死亡率和再入院率显著提高。研究提示，有效的内科和营养治疗是进行手术的保证。
    因此，中国专家共识指出，MBO治疗需要内科、外科等多学科协作制定个体化治疗方案，以综合治疗为主。手术不适合所有MBO患者，MBO的药物姑息治疗可有效改善症状。NCCN（美国国家综合癌症网络）指南也明确指出，MBO干预的目的是帮助患者减少恶心、呕吐等症状，恢复进食，减轻疼痛，可以出院回家，而手术非首选。

五、药物治疗

   一项基于4576名MBO患者的研究表明，内科治疗的MBO患者，在院死亡率、严重并发症的发生率远低于外科治疗；同时，患者离院居家治疗的时间也远高于外科治疗，而二者的总生存期（OS）并无显著差别，提示MBO的内科治疗OS尽管没有较外科治疗表现出优势，但是在生存质量以及和家人团聚的时间方面，要远优于外科治疗。
    MBO患者往往经历过多线化疗，并且一般状况并不支持强烈化疗。在充分评估患者身体状况和有效的营养治疗的前提下，可选择未曾使用过的化疗药物，以周方案或者小剂量节拍化疗的方式进行，目的为延缓肿瘤的生长，而非根治。具体药物只能根据患者的肿瘤种类、既往的用药史和可能有效的药物进行个性化选择。呕吐、腹痛、乏力、失眠等，可使用5-HT3抑制剂、抗胆碱能药物、哌甲酯、地西泮等药物治疗。
    奥曲肽是被研究较多的药物。一项双盲安慰剂对照的临床研究提示，奥曲肽的使用并不能减少患者72小时内呕吐的发生。一项研究表明，奥曲肽和地塞米松、甲氧氯普胺片的联合应用可以使恶心和腹痛症状得到缓解。
    肠道支架也是MBO患者可以选择的内科治疗手段之一。
    中医外治法的应用多以经络学说、脏腑学说为理论基础，临床应用时要辨证论治，取穴准确，应用药味也不宜过多；身体羸弱的患者在泻下药为主的前提下，酌情配伍有行气、化瘀、散结功效的中药，可加强肠道反应，也可以防止峻泻过猛，损耗正气。

六、MBO预后评估

   从肠道功能恢复的角度而言，正确评估肠黏膜屏障和肠黏膜侵犯的程度具有较大的临床意义。
    妇科肿瘤、腹膜肿瘤等非消化道肿瘤，多以腹膜侵犯、腹腔转移为机械性肠梗阻的发生机制。粘连性肠梗阻发生的机制与消化道肿瘤引起的肠梗阻的发生机制有较大差异，表现为粘连带对肠道的压迫，或者肠管之间、肠管和网膜的粘连导致蠕动和通过能力下降，对肠道本身的消化和吸收功能的影响并不明显。而消化道肿瘤，如胃癌、结直肠癌、小肠癌的发生，多表现为肿瘤向肠壁或者肠腔的增生和直接侵犯导致肠道梗阻，其对肠道消耗吸收功能的影响大于妇科肿瘤和腹膜肿瘤。
    因此，有必要对两种不同机制导致的机械性肠梗阻即内生型机械性肠梗阻和外压型机械性肠梗阻，进行区分。通过综合治疗，外压型机械性肠梗阻患者更容易重建和恢复肠道功能，预后也相对较好。
    麻痹型肠梗阻并无明确的梗阻因素。大量的癌性腹水，水电解质尤其是钙离子等的紊乱，肠道运动神经丛的破坏，均可能是其发生的原因。
    对于癌性腹水的治疗，肿瘤内科已有较为成熟且有效率高达60%以上的浆膜腔积液的治疗策略。抗新生血管生成药物和顺铂等化疗药物的联合使用，对浆膜腔积液可进行很好的控制。
    与良性疾病导致的绞窄性肠梗阻不同，肿瘤导致肠道血液循环系统的阻塞往往是一个缓慢进展的过程。在肿瘤高负荷状态下，患者凝血功能异常，局部血栓形成并逐步衍生。肿瘤对门脉系统等血管的直接侵犯也是发生绞窄性肠梗阻的原因之一。全身使用抗凝药物是否可以让患者获益，尚有待研究。