郑州颐和医院  张 静  文/图

   通常，我们会在骨髓标本检验报告中见到这样关于细胞的描述：其胞体偏大，边缘不规整，有瘤状突起及拖尾现象，核仁隐显不一，核染色质较细致，并可见空泡。
    您觉得此类“凶狠”的细胞是什么？是淋巴瘤细胞、原始细胞还是异型淋巴细胞？不，还会有别的可能性，比如说B19病毒感染后产生的异常红细胞！
【病例】
    患者，男，30岁，反复畏寒、低热9天，自服连花清瘟胶囊、蒲地蓝等药品，效果差；3天前，加用头孢曲松后症状缓解；1天前，发现左侧足背部有数个针尖样红色出血点，紧急来我院就诊。医务人员为其做了相关检查，检查结果如下。
    血常规检查结果显示：白细胞、血小板、网织红细胞数值均降低。
    B超检查结果显示：双侧颈部、腋窝均可见肿大淋巴结。其余检查结果未见明显异常。
    根据检查资料，我们发现，患者的网织红细胞数值很低，但是血常规红细胞和血红蛋白数值正常，而白细胞和血小板数值却降低了。难道红系细胞的减少并没有在外周血中表现出来？
    话不多说，我们开始看骨髓片。看到骨髓片第一眼，我就明白网织红细胞数值为什么如此低，因为骨髓片中几乎没有红系细胞。粒系细胞、淋系细胞、巨核系细胞均未见明显异常。但是，我们发现了一类体积偏大的异常细胞（如图，均为油镜视野）。
    分类500个细胞，这类细胞占5.2%，其胞体偏大，胞体边缘不规整，可见瘤状突起及拖尾现象，核仁隐显不一，核染色质较细致，常可见空泡。
    我们随即对其进行MPO（髓过氧化酶）染色，结果显示：这类细胞全部阴性。看到MPO染色结果并结合“淋巴结肿大”的B超检查结果，我便猜测：此类细胞可能是淋巴瘤细胞。但是，由于没有有效的证据，我们只能依赖流式结果。
    左等右等，流式结果出来了，却彻底推翻了我的猜测。流式结果显示：送检标本中可见约1%的髓系原始细胞，较成熟的粒系细胞相对比例增多，未见明显的免疫表型异常的淋巴细胞。
【案例分析】
    为什么流式没有提示有淋巴瘤细胞？难道是流式样本稀释了，还是我看到的这类细胞只是异型淋巴细胞？
    我又重新看了一遍两张骨髓片。没错呀！这种细胞真实存在，且和异型淋巴细胞差别很大。我坚持自己的看法，但我的流式基础太薄弱。我突然想到了一位“救星”——我进修时的老师，形态和流式领域专家——岳保红老师（郑州大学第一附属医院检验科副主任、郑州大学医学检验系临床血液学检验教研室主任）。
    岳保红老师在收到我求救的信息后，迅速给我指明了方向：
    一、联系第三方机构复测样本，在涂片抗凝骨髓中找此类细胞。
    二、在此人外周血涂片中查找是否有异型淋巴细胞。
    三、建议临床检测B19病毒。
    我迅速落实，对患者连续3天的外周血涂片进行镜检，并做MPO染色，没有发现典型异型淋巴细胞。接着，第三方机构回复说在涂片中未发现此类细胞。我考虑可能是抗凝骨髓液稀释导致的。B19病毒检测也很快出了结果——IgM（免疫球蛋白M）阳性。
    至此，谜团终于揭晓。答案证实了岳保红老师的猜想：这类细胞是B19病毒感染引起的幼红细胞形态变异。
    其实，我也在老师提出B19病毒后偷偷做了功课：B19病毒是儿科传染性红斑常见的病因，除此类轻型自限性感染外，可使慢性溶血患者发生急性再生障碍性贫血危象，表现为骨髓中红细胞生成突然停止，网织红细胞数值下降，贫血症状逐渐加重，暂时性红细胞生成受到抑制。此类病毒攻击免疫缺陷患者时，会造成单纯性红细胞发育不良。
    虽然这位患者目前并不贫血，但是3天来的血常规检查结果提示，患者的红细胞及血红蛋白数值均呈逐渐下降趋势。
    明确病因后，临床医务人员迅速为患者制定专属医疗方案。经过治疗，患者的症状逐渐减轻，血象逐渐正常。目前，患者已经康复出院，但仍需坚持复查血常规，警惕B19病毒的反复感染及其造成的并发症。
【总结】
    这个病例让我意识到，仅依靠单纯的形态学或者流式结果，无法判断细胞的真实身份。特别是形态学与流式不符时，检验人员必须厘清思路，跳出自己的固定思维牢笼，才能打开局面，挖掘到真相。
    同时，岳老师的沉着冷静和精准思维也让我意识到了自己的局限性：不能单纯依靠形态学，要多了解临床知识和疾病的病因、判断标准，才能更好地认识细胞，更准确地发出每一张骨髓报告单，为临床提供强有力的诊断支持。