脾脏切除手术入路的选择
薛明强 文/图
       临床病例
结核病原则上以内科治疗为主，但外科适时介入，会有较好的临床治疗效果，于是结核外科便应运而生。
 结核外科医师在临床工作中往往会面临着两个实际问题：
 一是解剖学问题。人体多个脏器、多个系统均可发生结核杆菌感染，结核外科医师精确掌握各部位的解剖知识显然有一定难度。
二是结核病是一种感染性疾病，解剖游离靶器官尤为困难，手术风险大。
近日，河南省胸科医院胸外科三病区收治了一名脾脏结核合并周围脓肿的患者。
患者的影像学特点：重度脾肿大，脓肿于左侧腹壁外穿，脾上极与同侧膈肌粘连较重（见图1、图2、图3）。进行术前讨论时，全科医务人员就手术入路问题展开了激烈的争论。
手术入路的选择
脾脏切除术常见的手术入路：经左侧腹直肌入路、经左侧肋缘下入路、经左肋缘下及左侧腹直肌联合切口入路、经左胸入路、经左侧胸腹联合切口入路。
手术入路选择的总原则：在尽可能减少创伤的前提下，使手术视野充分显露，进而使手术操作变得安全快捷。
经左侧腹直肌入路，经左侧肋缘下入路，经左肋缘下及左侧腹直肌联合切口入路这3种是普外科医师经常选用的手术入路；经左胸入路，经左侧胸腹联合切口入路是胸外科医师经常选择的手术入路。直接的理由就是普外科医师对腹部解剖比较熟悉，而胸外科医师对胸部解剖掌握得比较精确。这只是两种不同专业的医师的倾向性有别而已。在做选择时，不同专业的医师都会选择自己最熟悉的入路进行手术。
对比各种入路的优劣后，最终选定经左胸第七肋间胸腹联合切口入路。最后，安全顺利地实施了脾脏切除术。
从解剖学方面讲，脾脏位于腹部的左季肋区，前方有肋弓的覆盖，脾脏肿大明显者可于左肋弓下触及。要安全切除脾脏，首先需要把脾脏上极的脾隔韧带、下极的脾结肠韧带、脾门前方的脾胃韧带、脾门后方的脾肾韧带切断、结扎，术中操作要精细，不可粗暴，以防撕裂脾脏。其次，要安全处理脾蒂，最好动脉、静脉单独处理，困难时可同时处理。应注意预防损伤胰腺，避免胰瘘或创伤性胰腺炎的发生。客观地讲，没有一种方式是绝对完美的，每种入路都有自己的优点和缺点。因此，在临床工作中，面对一个需要脾脏切除的患者，应在总原则的指导下进行个体化的选择。
临床体会
现在，根据个人普外科工作的经历以及本次手术的情况，我谈一下脾脏切除时在手术入路方面的体会。
首先，施术者应根据自身的情况选择自己最熟悉的手术入路。
其次，对于左侧膈肌上抬明显者且脾脏与膈肌粘连较重，脾脏又较靠近脊柱者，此时脾脏上极不易安全处理，应选择经胸入路；如果脾脏下极处理也较困难，则可进行胸腹联合切口。预计脾脏下极处理困难者，经左腹直肌、经左侧肋缘下切口可能是一个较理想的选择，特别是经左肋缘下及左侧腹直肌联合切口入路可能会使手术视野显露得更好，手术更安全。脾脏本身是一个腹腔脏器，经腹手术不污染胸膜腔，不破坏呼吸肌的完整性，手术视野显露好，创伤小，符合外科学原则。
在脾韧带处理过程中，部分患者胃脾韧带较短，若直接处理该韧带，极易损伤脾脏。选择经腹脾脏切除时，有一个较大的弊病就是由于左侧肋弓的阻碍使手术视野显露不佳。此时，有两个技巧可弥补上述不足，从而使手术过程更安全。一方面，术者左手沿侧腹壁伸至脾门的后方，右手以湿纱垫从脾门的后方将脾脏垫起，于是脾门靠近切口，同时降低胃脾韧带的张力；另一方面，可先于胃结肠韧带无血管区进入小网膜囊，左手持住胃体部，右手以超声刀沿大弯侧处理脾胃韧带。如果仍不能安全处理，则要以牺牲部分胃壁为代价，安全妥善处理脾胃韧带，以避免大出血。对本例患者即采用了左侧胸腹联合切口，切除了部分胃壁，进而安全处理了脾胃韧带。
脾蒂的处理

脾蒂的处理是脾脏切除的重要环节。无论哪种手术入路，只要固定脾脏的4条韧带被安全断开，再辅以适当的显露策略，脾蒂就会得到较好显露。在经腹和经胸两种入路中，哪一种途径对脾门的显露更好呢？事实证明，这两种途径各有利弊。在处理脾蒂的过程中，如果脾蒂较短且脾蒂中淋巴脂肪组织较多，可先于胰腺体尾部的下缘切开后腹膜，而后自下而上解剖游离胰腺体尾部。当脾蒂出血时，施术者可通过胰腺后方将其上缘的脾血管阻断，出血将会迅速得到有效控制。另外，该操作还有一个优点，就是不易损伤胰尾。
总之，经腹脾脏切除是最常用的手术入路。对术前评估脾脏上极显露困难者，经胸入路可能是更好的选择。（作者供职于河南省胸科医院）