□李敏敏 李灿宇

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症。子宫内膜异位症在大多数情况下主要位于骨盆内，也可发生于骨盆外（肠、膀胱、输尿管、肾脏、淋巴结、肺和胸膜，以及腹壁等）。腹壁子宫内膜异位症是指任何发生于腹膜表面的异位子宫内膜病灶，多继发于妇产科手术（剖宫产术、子宫切除术等）后。专家推测，这可能是手术时将子宫或腹腔内游离的内膜碎片种植在切口所致。

病因病理

腹壁子宫内膜异位症在临床医学上属于子宫内膜异位症的一种类型，好发于育龄期女性，是发生在腹膜壁层和皮肤之间的子宫内膜异位症，通常发生在手术疤痕内或邻近疤痕处。大多数病例继发于剖宫产、子宫切除、羊膜腔穿刺术后，极少数病例发生在阑尾切除或腹股沟疝修补术后，甚至有极个别无盆腔操作史的自发性病例。
    关于腹壁子宫内膜异位症的发病机制，目前尚未完全明确。迄今为止，公认的几种主流说法有种植学说、体腔上皮化生学说、遗传学说及诱导学说等，其中种植学说最受认可。异位种植的子宫内膜随着卵巢激素的变化发生周期性出血，病灶局部反复出血和缓慢吸收导致周围组织纤维增生、粘连，形成腹壁切口内异病灶。
    种植学说指出，在盆腔手术期间，尤其是当子宫被切开时，子宫内膜细胞会被污染并种植于手术切口。随后，这些具有生长功能的细胞在附近组织中受卵巢激素的影响，出现周期性的子宫内膜变化，最终增殖或诱导形成疤痕附近的包块，这种包块让人感到疼痛。因此，规范的手术操作及有效保护腹壁切口仍很有必要。淋巴或血行播散也被认为是子宫内膜细胞进入外周循环并沉积在手术疤痕部位的一种解释。极个别没有手术史的自发性腹壁子宫内膜异位症病例，使这一解释得到支持。

临床表现

多数腹壁子宫内膜异位症患者存在月经期周期性下腹部切口周围疼痛及一触即痛的包块等典型症状。此外，还有非周期性疼痛、月经异常、性交痛、异常脐部出血，甚至无症状等。

临床诊断

影像学检查
    除了详细问诊、体格检查及实验室检查外，患者还要进行超声检查。超声检查准确率高，是目前一线影像学诊断方法。对腹壁子宫内膜异位症患者，超声检查结果常提示皮下低回声信号影，伴或不伴血流信号，结节的形状常常不规则、边界不清，或者没有明显的包膜等。在腹壁子宫内膜异位症病灶的完整声像图评估过程中，病灶的外观及继发于粘连和纤维化的扭曲解剖结构上的差异，是目前超声检查所面临的主要困难。因此，对于直径较大或者腹壁脂肪厚的患者，必要时还可考虑让其进行CT或MRI（磁共振）检查，以协助明确诊断和分辨病灶与周围组织结构的关系。
    血清CA125（一种糖蛋白）
    大多数腹壁子宫内膜异位症患者伴肿瘤标记物CA125不同程度升高。
    细针穿刺细胞学检查
    一种最精准的病理学检查方法，但为有创操作，有再次将异位内膜种植在穿刺部位的风险，故通常建议在排除病灶恶变时使用。
    过去，在临床上，对于腹壁子宫内膜异位症的诊断主要依靠患者的临床症状和体征，但准确率较低，并且部分患者没有明显的临床症状，会造成漏诊、误诊，这给疾病的及时诊断和及时治疗带来了相当大的难度。因此，在临床上，合理运用辅助检查手段，以提高诊断的准确率和精确性，对腹壁子宫内膜异位症患者的治疗及预后具有重大意义。
    目前，国内采用的腹壁子宫内膜异位症诊断标准，需要符合以下3点：
    1.与月经相关的周期性疼痛。
    2.有妇产科或下腹部手术史。
    3.近疤痕或疤痕处可见包块。

治疗

腹壁子宫内膜异位症的治疗方法主要包括手术治疗及药物治疗。
    手术治疗 是腹壁子宫内膜异位症唯一确实有效的治疗方法。手术切除后治愈率可达95%以上，且术后复发率仅为3.4%。切除腹壁病灶周围5毫米以上组织是较好的手术方式，完整清除结节和与其相邻的筋膜以使切缘干净，防止复发。除了治疗，手术还具有明确诊断的作用。对于那些腱膜受累范围大，或者病灶切除后腹膜缺损面大的患者，推荐放置补片来重建腹壁，减轻组织张力，从而降低术后疝的发生率，但是闭经等不良反应较严重。可能病灶面积越大，手术风险就越大，住院花费等就可能越多。因此，对腹壁子宫内膜异位症应做到早发现、早诊断及早治疗。
    药物治疗
    药物有非甾体抗炎药、前列腺素合成酶抑制剂、亮丙瑞林、达那唑等。但是，药物治疗只能减轻症状，使病灶缩小，不能根治，且药物有一定副作用，无法长期使用，停药后会出现症状反复。部分学者提倡手术治疗结合药物治疗，术前使用激素治疗，能缓解症状，使病灶缩小，有利于病灶的完整切除，但也会使微小病灶萎缩到肉眼看不到，导致复发率上升。手术切除后是否加用药物，也存在争议。一般认为，对术后复发和曾经或同时并发其他盆腔内膜异位症者，建议继续药物治疗。药物治疗可以控制残留病灶和微小病变，进而控制疼痛复发，若近绝经期可选择药物保守治疗。
    近年来，超声消融技术及电化学技术逐渐应用于腹壁子宫内膜异位症的治疗，但因病例少，其远期疗效尚待进一步研究。

复发与预防

病情复发者大多病灶较大、位置较深，可能是由于病灶不易被切除干净所致，故对于此类患者，在手术的过程中，应该适当扩大手术范围，切忌姑息手术，以减少复发。术中将腹壁子宫内膜异位症病灶彻底清除，也是预防术后复发的关键。
    剖宫产术后缝合子宫时，应避免将子宫内膜一起全层缝合。关腹时应更换针线来缝合内脏腹膜和腹膜壁，同时认真进行腹腔灌洗，并仔细冲洗脂肪层和筋膜层。术后的怀孕次数对腹壁子宫内膜异位症的复发也有一定影响，这主要与妊娠相关的性激素的变化有关。因此，对于有生育要求的女性，术后妊娠也是降低复发率的一个理想选择。
    （作者供职于河南省妇幼保健院）