□李鹏辉 李孟麒

案例一
    谢某，男性，38岁。
    初诊 患者咳嗽7年，加重1个月有余。患者自述7年前因受凉感冒后引发咳嗽，自行服药后症状好转，以后每遇到天气转凉或冷空气时咳嗽便会发作。患者曾在某医院拍胸片检查未发现异常，被诊断为慢性咽炎，服用西药后症状缓解。1个月前，患者咳嗽再次发作，精神不佳，故找到国医大师李振华所在处就诊。患者有阵发性咳嗽，痰少，口干，咽部不适如有物梗阻，纳食不香，睡眠尚可，大便稍干，舌质淡红、苔薄黄，脉滑数。
    中医诊断 咳嗽（痰热瘀肺，肺阴亏耗证）。
    西医诊断 慢性咽炎。
    治则 清热化痰、肃肺止咳、养阴生津。
    方药 清金化痰汤加减。前胡10克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌子10克，知母12克，川贝母10克，苏子10克，桔梗10克，枳壳8克，炙紫菀12克，橘红10克，辽沙参18克，牛蒡子10克，山豆根12克，甘草3克。共7剂。李振华嘱咐患者注意保暖，饮食清淡，保持情志舒畅。
    二诊 患者咳嗽减轻，口干，咽喉不适，为痰热虽减未平之故。上方加半夏、炙麻黄，以增强化痰宣肺止咳之功。
    三诊 咳嗽及口干减轻，咽中稍感舒适，为蕴痰、瘀热渐祛。但是，患者下午及夜间咳嗽发作，此乃病久瘀热灼阴之故。上方加五味子、麦冬，以增强补益肺阴之力。
    方药 前胡10克，黄芩10克，杏仁10克，瓜蒌子10克，知母12克，川贝母10克，苏子10克，桔梗10克，枳壳8克，炙紫菀12克，橘红10克，辽沙参18克，牛蒡子10克，山豆根12克，半夏10克，炙麻黄8克，五味子10克，麦冬15克，甘草3克。共7剂。
    服药后，患者咳嗽消失，咽部爽利，饮食好转，屡遇风寒而咳嗽少发，病已痊愈。
    3个月后随访，患者咳嗽未复发。
    按语 李振华认为，该患者因外感风寒，内舍于肺，肺气壅滞而致感冒出现咳嗽，自行服药后，治疗不当，未能及时驱邪外达导致邪留于肺，每感风寒即易复发，日久不愈，风寒蕴肺化热，热灼肺阴所致。治则为清热化痰、肃肺止咳、养阴生津。方中前胡、黄芩、知母、川贝母等，清热化痰止咳；苏子、瓜蒌子、炙紫菀，疏风散寒，宣肺止咳；辽沙参，养阴生津；牛蒡子、山豆根，清热利咽。此外，肺与大肠相表里，六腑以通为用，肠腑壅滞，气机不畅，则阻碍肺气下降，加重咳嗽。李振华坐诊时遇到咳嗽患者必细问大便情况，若大便干结，则选用火麻仁、决明子、瓜蒌子、杏仁，润肠通便以助肺气下降，气顺则痰易消、咳易止。该患者大便稍干，因此应用瓜蒌子、杏仁亦意在于此。诸药合用，随证酌加宣肺滋阴之品，如此寒温并用，则蕴瘀肺中之痰热得清，外束肌表之风寒得散，耗灼之肺阴得复，则咳止痰消，病得尽愈。
案例二
    张某，女性，53岁。
    初诊 患者咳嗽、咯痰3周，有慢性支气管炎病史4年有余，每年秋末冬初之际发作。3周前，患者因洗澡后受凉导致病情复发，在当地某医院拍胸片检查，结果显示：慢性支气管炎合并感染。患者曾服用百喘朋、强力安喘通、博利康尼、先锋霉素等药物，效果不佳，遂到李振华所在处就诊。患者症状有咳嗽，咽痒，咯稀白痰，胸闷气短，畏寒怕冷，面色少华，言语无力，饮食尚可，二便正常，舌质淡、苔薄白，脉沉弱。
    中医诊断 咳嗽（风寒袭肺证）。
    西医诊断 慢性支气管炎合并感染。
    治则 疏风散寒、温肺化痰。
    方药 温肺止咳汤加减。干姜5克，细辛5克，五味子10克，前胡10克，黄芩10克，苏子10克，桔梗10克，杏仁10克，炙麻黄5克，陈皮10克，半夏10克，茯苓15克，炙枇杷叶10克，甘草3克。共5剂。李振华嘱咐患者慎起居、避风寒，忌食生冷之品。
    二诊 患者咳嗽、咽痒、咯稀白痰消失，仍感胸闷、气短、乏力，舌淡红、苔薄白，脉沉细无力。
    方药 温肺止咳汤加减。黄芪30克，党参15克，白术10克，防风10克，干姜5克，五味子10克，前胡10克，黄芩10克，桔梗10克，杏仁10克，陈皮10克，半夏10克，茯苓15克，甘草3克。共12剂。
    三诊 患者胸闷气短大减，身体较前有力，食欲欠佳，舌脉同前。
    方药 温肺止咳汤加减。黄芪30克，党参15克，白术10克，砂仁8克，川朴10克，防风10克，干姜5克，五味子10克，桔梗10克，杏仁10克，陈皮10克，半夏10克，茯苓15克，甘草3克。共8剂。
    四诊 患者症状基本消失，无明显不适。以上方为基础，随证略有加减，继续服药30余剂后，患者精神、饮食均较好，无明显不适。1年后随访，患者疾病未复发。
    按语 肺为娇脏，不耐寒暑，易受外邪侵袭。而脏腑功能的失调，均可影响到肺而引起咳嗽。有治疗上，只要恢复肺脏的宣发肃降功能，咳嗽就可以自平。该患者有慢性支气管炎病史，迁延日久，正气受损。“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，肺脾气虚，痰湿内生，伏停于肺。肺气虚弱，卫外不固，易受邪侵。外感风寒，内伤伏痰，内外相合，则腠理闭瘀，肺气痹阻，宣肃失职，引发咳嗽，成为本虚标实、内伤外感夹杂之证。治则疏风散寒，温肺化痰止咳。温肺止咳汤是由《金匮要略》中“苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤”加味而成，效果显著。

经验总结

   李振华认为，咳嗽之病因，不仅在于肺，也与五脏有关。肺居胸中，为五脏之华盖，职司呼吸，通调水道，水津四布，下注膀胱，开窍于鼻，司呼吸，合皮毛，主一身之卫气。故《黄帝内经》中记载：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”风寒、风热之邪侵袭，易先伤肺，故肺为娇脏，恶热亦恶寒。正如《景岳全书》中记载：“咳嗽虽多，无非肺病。”究其病因，不外外感、内伤两类。故在辨证上首先要分清外感、内伤，以及寒热虚实或其他脏器之功能失调。
咳嗽之证，肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚或心肺气虚等内伤咳嗽多见于老年体虚之人，不仅久咳难愈，且伴有咳喘、痰涎壅盛、呼吸气短、畏风易感冒等症状。患者常因外感风寒或风热之邪而诸证加重，导致呼吸困难，咳喘并作，痰多咯吐不利，出现危证。在抢救上，除辨证用药外，宜配合氧气机、呼吸机。患者出现痰涎壅盛，咯吐不利严重，甚至吸痰不易，以致昏迷时，李振华常以白矾3克~5克，葶苈子15克，川贝母10克，用少量水煎至100毫升~200毫升，分2次~3次让患者服用。如果患者昏迷不醒，可以用棉球蘸药水滴入咽喉，以稀痰利痰，预防窒息。

（作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）