□高慧强

卵圆孔形成于胚胎发育早期，此时心房尚未完全分隔，左右心房之间存在一个开放的通道。随着心脏的发育，心房间隔开始形成，但这个通道仍然保持开放，以便于胎儿的血液循环，这个通道就是卵圆孔。卵圆孔多数于孩子出生后2月内关闭，当出生后到3岁仍未闭合，则可以诊断为卵圆孔未闭。
在正常人群中，卵圆孔未闭的发生率20%~34%，也就是平均大约每4个人中就有一个卵圆孔未闭患者。那么，这些患者都需要治疗吗？答案是否定的，并不是每个患者都需要进行卵圆孔未闭封堵术。要想明确什么样的患者需要进行卵圆孔未闭封堵术，首先要了解卵圆孔未闭会引起什么症状和导致这些症状的原因。
卵圆孔未闭会引起哪些症状
反常栓塞 卵圆孔未闭引起症状的机制是通过反常栓塞。反常栓塞是指源于静脉系统的血栓通过心脏或肺水平的分流，进入左心系统，导致体循环栓塞的临床现象。
早期的反常栓塞主要通过尸检证实。随着超声技术的发展，直到1985年，医务工作者首次用心脏超声证实了卵圆孔未闭处有骑跨血栓，从而证实了反常栓塞的现象。但是目前大多数反常栓塞的诊断仍是一种排他性诊断。反常栓塞的诊断应符合以下标准：1.无左侧心脏栓子源的全身性或脑动脉栓塞；2.存在RLS（心腔内缺损或肺动静脉瘘，主要为卵圆孔未闭）；3.有静脉血栓和（或）肺动脉栓塞。
卵圆孔未闭引起的症状通常即为反常栓塞的症状。
不明原因脑卒中 不明原因脑卒中，也称为隐源性脑卒中，是指在经过全面的评估后未发现明确病因的缺血性脑卒中。这种脑卒中无法归因于已知的心源性栓塞、大血管动脉粥样硬化、小血管闭塞性疾病或其他罕见机制。而卵圆孔未闭恰好能解释其中一部分不明原因脑卒中。当右心压力增高时，卵圆孔开放，静脉系统中的栓子如微血栓、气栓等通过开放的卵圆孔进入左心系统，进而进入大脑形成卵圆孔未闭相关的微栓塞。2008年，有研究证实，美国每年至少有50000例卒中是通过卵圆孔未闭所致的反常栓塞引起。因此，不明原因的脑梗患者，尤其无明显危险因素的年轻患者应当筛查是否存在卵圆孔未闭。
偏头痛 卵圆孔未闭引起偏头痛的原因主要是异常的右向左分流导致右心系统中的物质通过卵圆孔进入左心系统引起。目前主要包含6种可能的解释。
血栓反常栓塞：当存在卵圆孔未闭时，微小的静脉血凝块或血小板聚集体可能通过异常开放的卵圆孔未闭绕过肺循环直接进入动脉，进而进入大脑，从而引起脑部微小动脉的短暂闭塞。这种短暂的缺血会造成偏头痛，并随着血流再通而缓解，这可能成为偏头痛的触发因素。
血管活性物质、化学物质和激素：异常开放的卵圆孔未闭可能使右心系统产生的某些血管活性物质（如5-羟色胺、降钙素源基因相关肽等）或化学物质和激素绕过肺循环并直接进入全身循环。当这些物质以高浓度进入脑循环，就可能参与硬脑膜神经源性炎性反应，或直接通过血脑屏障，诱发偏头痛。
血氧饱和度下降和缺氧：潜在持续开放的卵圆孔未闭可能导致持续的右向左分流并导致供应脑部的血流血氧饱和度下降和缺氧，对大脑产生负面影响，引发皮质扩散性抑制，导致偏头痛。
微小栓子引起皮质扩散抑制：人体静脉系统产生的微小栓子通过异常开放的卵圆孔未闭进入动脉系统，进而进入中枢神经系统引起大脑的小片区域血流量减少，引发该区域的皮质扩散抑制，导致偏头痛发作。此时常伴有先兆症状发生，如呕吐、畏光、视觉异常等。
动态脑血流调节受损：偏头痛患者的卵圆孔未闭分流程度越大则脑血流自动调节功能受损越明显，因此动态脑血流调节受损可能在卵圆孔未闭与偏头痛之间起连接作用。
遗传因素：一些研究提出心房分流可能符合常染色体显性遗传，部分家庭中先兆偏头痛与心房分流的遗传方式相似，表明遗传因素可能同时导致卵圆孔未闭与偏头痛。
心肌梗死 卵圆孔未闭本身不会直接引起心肌梗死。然而卵圆孔未闭的存在却可能导致心肌梗死。
当右心房中存在血栓时，这些血栓可能会通过异常开放的卵圆孔未闭进入体循环，引起远端血管的栓塞，从而导致心肌梗死。
当卵圆孔未闭合并房间隔瘤时可能增加血栓形成的风险，特别是当瘤体膨出到右心房时，可能导致血液流动缓慢，形成血栓，血栓脱落则可引起冠状动脉栓塞。
在某些情况下，血液可能在卵圆孔未闭的通道内流速减慢甚至停滞，容易导致原位血栓形成，这些血栓可能脱落并引起栓塞。
因此，年轻的心肌梗死患者，若没有危险因素，冠状动脉造影也无明显异常，则需要排查是否存在卵圆孔未闭。
外周动脉栓塞 卵圆孔未闭引起外周动脉栓塞的原因也是反常性栓塞，通常可引起四肢动脉栓塞、肾动脉栓塞、脾动脉栓塞、肠系膜上动脉栓塞等相关部位栓塞。
直立性低氧血症 在某些卵圆孔未闭患者中，直立位时可能会出现呼吸困难和动脉血氧饱和度下降，卧位时改善，这种情况称为斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征，常发生与一侧肺切除术后的患者中。出现斜卧呼吸-直立性低氧血症综合征是卵圆孔未闭的强烈手术指征。
如何诊断卵圆孔未闭
现在，我们知道了什么是卵圆孔未闭以及它能引起哪些疾病。那么，当我们再遇到这类疾病时，应该做哪些检查呢？
经胸超声心动图（TTE）：这是一种常规的心脏超声检查，作为基础检查可以显示心脏结构和排除其他病变。但由于受各种因素如肥胖、肺气肿等的影响，对卵圆孔未闭的检出率较低，易漏诊。
经食道超声心动图（TEE）：TEE检查不受肺气干扰，对卵圆孔未闭的检测具有不可替代的优越性，可以清晰显示房间隔的结构、大小和分型，其诊断卵圆孔未闭的准确性比经胸超声高，但会导致患者不舒服，因此在使用上略微受限。
经胸超声心动图声学造影（cTTE）：也就是常说的发泡实验或右心声学造影。通过使用激活生理盐水作为对比剂，可以了解有无右向左分流（RLS），进而确定卵圆孔未闭的存在。不过在区分分流来自卵圆孔还是肺动静脉瘘畸形上略显乏力。
经食管超声心动图声学造影：cTEE可以准确判断RLS的来源，能清楚显示RLS是来源于卵圆孔未闭或肺静脉，鉴别肺动静脉瘘或肺动静脉异常通路。
对比增强经颅多普勒超声声学造影（cTCD）：通过在静息状态及Valsalva（临床生理试验）动作后注射激活生理盐水，观察颅脑循环出现气泡的多少判断RLS。但是，这种方法在区分分流来自卵圆孔还是肺动静脉瘘畸形上略显不足。
计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）：在心脏超声无法确诊卵圆孔未闭的情况下，可进行CT或磁共振检查，可以观察到心脏的组织结构异常情况。此法相对比较少用。
卵圆孔未闭的手术指征
现在，我们已经知道了卵圆孔未闭的症状和如何检查确诊，那么卵圆孔未闭的手术指征是什么呢？
通常情况下，判断卵圆孔未闭是否需要手术，我们从以下方面来考虑。
手术通常推荐给18岁至60岁的患者。
存在高危解剖结构的患者，如房间隔瘤（ASA）或大量分流，可能更适合进行卵圆孔未闭封堵手术。
RoPE（反常栓塞风险）评分≥7分，表明脑卒中可归因于卵圆孔未闭的可能性较高，这些患者可能从卵圆孔未闭封堵手术中获益。
对于60岁以上的患者，如果存在卵圆孔未闭相关的脑卒中（PFOAS），并且没有其他抗凝治疗的指征，可以考虑进行卵圆孔未闭封堵手术。
对于18岁至60岁且没有其他抗凝治疗指征的患者，卵圆孔未闭封堵手术加上抗血小板治疗可能优于单独的抗凝治疗。
对于需要长期抗凝治疗的患者，如果合并易栓症或有深静脉血栓（DVT）病史，卵圆孔未闭封堵手术加上长期抗凝治疗可能比单独抗凝更优。
如果其他可能导致栓塞的原因已被排除，并且存在系统性栓塞，可以考虑进行卵圆孔未闭封堵手术。
如果没有脑梗死但存在直立性低氧血症综合征的症状，可以考虑进行卵圆孔未闭封堵手术。
对于有卵圆孔未闭并且未能从常规药物治疗获益的偏头痛患者，可以考虑卵圆孔未闭封堵手术，尽管这通常不是常规推荐的治疗方法。
对于有减压病（DCI）且没有PFOAS的潜水员，不推荐常规使用卵圆孔未闭封堵手术。
对于没有PFOAS的ASA、DVT或易栓症的患者，不推荐进行卵圆孔未闭封堵手术。
对于短暂性脑缺血发作（TIA）患者，如果没有PFOAS，通常不推荐卵圆孔未闭封堵手术，但如果TIA复发概率较高且手术风险低，可以考虑卵圆孔未闭封堵手术。
总体来说，卵圆孔未闭是一种常见病，然而并不是每位患者都需要进行手术治疗。当合并明显症状且有可能造成不良结局时则需要进行手术治疗。
（作者供职于首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科综合科）