□李鹏辉 李孟麒 李晓铭

案例一

高某，男性，41岁。1993年12月11日到国医大师李振华处就诊。
  主诉 阵发性呃逆，伴呕吐4天就诊。
  病史 患者半个月前以风湿性关节炎入住当地医院，使用抗生素类药物及清热解毒、通利关节的中药制剂后，膝关节灼热红肿症状有所好转，但是引起腹胀和食欲不振等不适。4天前，患者出现呃逆连连，不能自制。1993年12月10日，当地医院对患者进行胃镜检查，结果显示：慢性食管炎，慢性浅表性胃炎。4天来，患者曾使用维生素B1、维生素B，谷维素、地西泮、华蟾素、山莨菪碱等药物治疗，效果不佳。现在，患者呃逆频作，腹胀，纳差，时有呕吐，面色少华，表情痛苦，形体较胖，大便溏薄，舌质淡，体胖大，苔白腻。
  中医诊断 呃逆（脾胃虚寒、痰湿中阻）。
  西医诊断 慢性食管炎，慢性浅表性胃炎。
  治则 温中健脾、和胃降逆。
  方药 香砂温中汤加减。炒白术10克，茯苓15克，化橘红10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁8克，厚朴10克，炒枳实10克，佛手10克，藿香15克，丁香5克，柿蒂15克，焦三仙（焦山楂、焦麦芽、焦神曲）各12克，甘草3克，生姜5片。共3剂。水煎服，每天1剂。忌食生冷、油腻之品及寒凉药物。
  二诊 1993年12月14日。患者呃逆、呕吐止，腹胀大减，纳食增加，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。
  处方 炒白术10克，茯苓15克，化橘红10克，姜半夏10克，木香6克，砂仁8克，厚朴10克，炒枳实10克，佛手10克，丁香5克，柿蒂15克，乌药10克，党参10克，焦三仙各12克，甘草3克，生姜5片。共6剂。水煎服，每天1剂。
  三诊 1993年12月20日。患者精神、饮食均好，无明显不适症状。李振华嘱咐患者治疗关节炎时要配合服用香砂养胃丸，以健脾和胃。
  按语 该患者由于服用过量的寒凉药物，以及使用抗生素，伤及脾胃，导致脾胃虚寒。患者因中阳虚弱，运化无力，水湿内停，痰湿阻滞，胃失和降，胃气上逆而引发呃逆。患者虽经西医调节神经、解痉等药物治疗，然而治标不治本，脾胃虚寒之病机未解，而一味抑制痉挛，仅能短时见效。在治疗呃逆时，李振华强调要注意分清寒热虚实，审因论治，复加降逆平呃之品以标本兼治，以香砂温中汤加减，治宜温中健脾、和胃降逆。李振华特别指出方中姜半夏和藿香的用意。姜半夏，燥湿化痰、降逆止呕、辛散温燥，能行水湿、降逆气，而善祛脾胃湿痰、水湿，脾健则痰涎自消，逆气降，胃和则呃逆自止，然其有毒，故合用生姜，取其克制之义。藿香化湿和胃、气芳香，有醒脾开胃之功，化湿调中，然其能耗气，故不可久用。

案例二

杨某，女性，49岁。1992年4月20日初诊。
  主诉 呃逆连连，不能自主2天。
  病史 患者素有胃痛，每逢生气则胃痛复发，且呃逆不断，如此1年有余。2天前，患者呃逆发作，现在呃逆频发，不能自主，胸中满闷，胃脘隐痛，特来李振华处就诊。患者形体偏瘦，面色微黄，舌质淡红，舌苔薄白、微腻，脉弦细。
  中医诊断 呃逆（肝胃不和、胃气上逆）。
  西医诊断 胃神经官能症。
  治则 理气和胃、降逆止呃。
  方药 六君子汤合丁香柿蒂汤加减。炒白术10克，茯苓15克，姜半夏10克，陈皮10克，炒枳实10克，降香10克，竹茹10克，枇杷叶10克，丁香5克，柿蒂15克，代赭石20克，甘草3克，生姜3片为引。共9剂。水煎服，每天1剂。
  医嘱 忌食生冷、油腻食物，保持心情舒畅。
  二诊 1992年4月30日。上药连续服用6剂后，患者呃逆偶尔发作，胃痛止，食欲转佳。上药又进3剂后，患者呃逆停止，胃痛消失，食欲转好，食量增加，舌淡红、舌苔薄白，脉缓。
  患者由汤剂改用丸药（香砂养胃丸合逍遥丸）进行治疗，每次服用6克，每天3次，口服，巩固疗效。
  2个月后随访，患者呃逆停止，未再发作。
  按语 该患者呃逆，属肝气犯胃、肝胃不和所致。患者素有胃痛，每逢生气则肝郁，肝气横逆则犯胃，胃失和降，故胃脘部胀痛；肝胃气逆，则呃逆连连。患者呃逆不休，胸中满闷，胃脘痞满，恶心呕吐，脉弦。辨证属于肝郁乘胃、肝胃不和。治则调和肝胃之气，用理气和胃、降逆止呃法。方药用六君子汤加炒枳实、降香健脾和胃、理气降逆，合丁香柿蒂汤，加竹茹、枇杷叶、代赭石降逆止呃治之。患者服药后，肝胃调和、气机得舒、胃气和降，呃逆停止。为加强治疗效果，防止呃逆复发，继续使用健脾和胃、疏肝理气法，改用香砂养胃丸、逍遥丸，以巩固疗效。
  （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）