□李志刚 李孟麒 李鹏辉

案例一

崩漏是常见的妇科病之一，临床以不在行经期间而出现阴道大量出血或出血持续、淋漓不尽为主要症状。西医学中的功能性子宫出血属于该病范畴。对该病的治疗，由于病机认识不一，治疗方法各异，缺少统一的辨证论治规律和有效的治疗方药。国医大师李振华根据几十年的临证体会，对崩漏从脾虚立论，选健脾益气为法，创健脾止血汤，经长期临床验证，疗效显著。
病因病机
  李振华认为，脾虚失统是崩漏发病之本，其主要病机为脾胃虚弱、气虚血脱。病因多为饮食不节，思虑过度，劳倦太过，或久病不愈，致使脾胃虚损，中气不足，血失统摄，气随血陷，冲任不固，发为崩漏。脾不统血、气不升摄则见突然出血，下血如冲或淋漓不尽，血色淡红质稀；脾胃虚弱、气血不足、纳运失常，则胸脘满闷，食少便溏，舌体胖大，边见齿痕；气血虚衰、脾气受损、统摄无权，可致崩漏反复发作，迁延不愈。崩漏虽为妇科疾病，但其发病与脾胃有着密切关系，故脾虚失统为崩漏发病之本。
治疗经验
  崩漏主要为脾胃虚弱、中气下陷，导致脾不统血，气不升摄，血海不固，气虚血脱而成。针对其病机，李振华强调治疗应以健脾益气为原则。法用健脾益气、举陷止血，在补中益气汤和归脾汤基础上加减变化而成健脾止血汤。
  方药 黄芪30克，党参15克，炒白术10克，茯苓15克，当归10克，醋白芍15克，制远志10克，炒酸枣仁15克，醋柴胡6克，升麻6克，黑地榆12克，阿胶10克，广木香6克，炙甘草6克，米醋120毫升（后入）。方中黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草，健脾益气；醋柴胡、升麻，升阳举陷、固脱止血，与黄芪、四君子汤配合，可以增强统血摄血之力；阿胶、远志、炒酸枣仁，养血止血、安神宁志；黑地榆配阿胶，凉血止血；米醋酸涩收敛，有迅速止血的功效。诸药合用，共奏健脾益气、举陷固脱、养血止血之功。若脾虚日久、土壅木郁、肝郁气滞腹痛者，加醋香附10克，延胡索10克，醋郁金10克，以疏肝理气；气滞血瘀，出血色暗，夹有血块者，加三七粉3克（冲服），丹参15克，以活血化瘀；气郁化火，肝火内盛者，加牡丹皮10克，栀子10克，川楝子12克，以疏肝清热；脾虚湿盛，胸脘满闷，食少便溏者，加炒薏苡仁30克，泽泻10克，砂仁8克，以健脾祛湿；脾肾阳虚，腹中冷痛，四肢不温者，加炮姜5克，制附子10克，以温补脾肾；出血量多势急者，将党参改为人参（10克），加乌贼骨15克，茜草炭10克，以益气固脱、收敛止血。
案例分享
  2004年6月30日初诊 席某，女性，39岁，阴道不规则出血20多天。
  病史 患者自述平日脾胃较为虚弱，1个月前因有应酬，过食生冷油腻之品，加之饮啤酒过量，致胃脘疼痛，大便溏泄。经过对症治疗，胃病虽有缓解，但继之出现未在行经期间阴道持续出血，20天来一直口服及注射止血类药物治疗，效果不佳。
  现症 患者出血淋漓不尽，血色淡红质稀，小腹坠痛，食少便溏，气短乏力，舌质淡，体胖大、苔薄白，脉沉细无力。
  证属 脾胃虚弱、气虚下陷。
  治则 健脾益气、举陷止血。
  方药 健脾止血汤（加减）。黄芪30克，党参15克，炒白术10克，茯苓15克，炒薏苡仁30克，当归10克，醋白芍12克，醋香附10克，醋柴胡6克，升麻6克，黑地榆12克，阿胶10克，砂仁8克，炙甘草6克，米醋120毫升（后入）。水煎服，每天1剂。
  二诊 患者服用5剂药后，漏下出血止，纳食有所增加，大便溏薄（每天1次），小腹疼痛，舌质淡，舌体胖大，苔薄白，脉沉细。上方去掉米醋、阿胶，加醋延胡索10克，生姜3片。
  三诊 上方服用6剂，患者气短乏力大减，纳食好转，大便成形，小腹疼痛消失，舌质淡、苔薄白，脉沉细。方中去掉黑地榆，加陈皮10克，厚朴10克。
  四诊 上方服用10剂，患者症状消失，精神好，饮食好，无明显不适症状，舌质淡红、苔薄白，脉沉细。改用香砂六君子汤（加减），以健脾益气。党参10克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏8克，醋香附10克，砂仁6克，厚朴10克，醋郁金10克，炒枳壳10克，黄芪20克，当归10克，醋白芍12克，甘草3克。患者根据医嘱继服15剂，以巩固疗效。
  女性的生理特点概括为“经、带、胎、产”，均与脾胃密切相关，“女子以血为本”，而脾胃为气血生化之源、后天之本。脾为统血之脏，其气主升，统摄血行，脾气旺则血能循常道而周流全身。若脾胃虚弱，化源匮乏，气陷于下，冲任必因之损而不固，即发为崩漏。李振华创制健脾止血汤，旨在健脾益气、举陷止血。该方根据长期临床观察，患者一般服用6剂左右即可达到止血目的，但若巩固疗效，促使脾气恢复，则需要在此方基础上加减，服用20剂~30剂。该方能取得止血的效果，与方中使用了较大剂量的米醋有关。米醋一则可直折横逆之肝气，使肝不犯脾，以利脾气的恢复；二则健脾调中；三则收敛固涩，遏制出血之势。米醋与健脾益气诸药配伍，标本兼顾，实为治疗出血的良药，这也是李振华独到的用药经验。

案例二

2012年12月31日初诊 张某，女性，61岁，饮食不佳9个月有余，加重2周。
  病史 9个月前，患者出现不欲进食，时感胸骨后隐痛不适，体重逐渐下降，到某肿瘤医院经胃镜检查被确诊为食管癌早期（未见转移），进行了食管癌手术治疗及营养支持，病情稳定后出院。近2周，患者饮食状况未见好转，甚至进食或饮水后即呕出，易出汗，夜间明显。患者经其他病友介绍到李振华处就诊，考虑使用中药治疗。
  症见 患者无食欲，进食或饮水后即呕出，胃脘胀，有阻塞不下感，偶感胸骨后疼痛，嗳气，乏力，盗汗，形体消瘦，大便偏稀（每天1次~2次，量少），小便尚可，舌质淡暗，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。
  中医诊断 噎膈（脾胃气虚）。
  西医诊断 食管癌术后。
  治则 益气健脾、和胃降逆。
  方药 四君子汤（加减）。黄芪20克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香10克，砂仁10克，厚朴10克，炒枳壳10克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，醋郁金10克，醋香附10克，鸡内金12克，柿蒂15克，炒小茴香10克，藿香10克，麻黄根8克，炒薏苡仁30克，桂枝5克，炒白芍10克，甘草3克，生姜3片为引。共7剂。水煎服，每天1剂。
  2013年1月14日二诊 服上药后，患者胃脘阻塞感减轻，食欲有所增加，能进食流食，精神好转，但夜间汗多改善不明显，可见胃气及脾之运化功能渐复。因为患者术后元气大伤，所以在原方基础上加地骨皮12克，继服20剂，每天1剂。
  2013年2月5日三诊 服上药后，患者饮食明显好转，盗汗基本消失，大便不成形，舌质稍淡暗，舌体胖大，苔薄白，脉沉较前有力。根据目前病情，调整方药，以增强益气健脾、调和营卫之功效。
  方药 黄芪20克，党参12克，炒白术10克，茯苓15克，陈皮10克，姜半夏10克，木香10克，砂仁10克，厚朴10克，乌药10克，焦三仙各12克，炒小茴香10克，藿香10克，柿蒂15克，桂枝5克，炒白芍10克，麻黄根8克，炒芡实15克，丹参15克，甘草3克，生姜3片为引。共30剂，每天1剂。
  2013年3月12日四诊 目前患者病情稳定，纳食一般，出汗基本消失，时感上腹疼痛，大便不成形。守上方，去掉麻黄根，加高良姜5克，醋香附10克，刘寄奴12克，以增强理气活血之力。共15剂，每天1剂。
  医嘱 合理饮食，树立信心，可择日复查胃镜。
  治疗结果 2013年4月15日，患者在郑州某三甲医院进行胃镜检查，结果显示：残胃炎，吻合口炎（未见复发）。
  按语 该患者属中医学的噎膈范畴，病机为气、痰、瘀相互交结阻隔于食道、胃脘所致。病位在食道，属胃所住。元代医学家朱丹溪在《脉因证治》中指出“血液俱耗，胃脘亦槁”，充分说明了该病与脾胃之间的密切关系。明代医学家张景岳在《景岳全书》中提出“唯中衰耗伤者多有之”且注重从脾肾论治，患者气、痰、瘀相互交结阻隔于食道日久，食道和胃通降受阻，胃腑失其濡养，加之手术对机体的损伤，致使中焦气虚，脾胃运化升降失司，故见饮食困难，甚至格拒之证。气虚则卫外失司而津液外泄自汗，胃气上逆则食入即呕出，中阳虚弱，运化无力，水湿内生，痰湿阻滞，且由舌质淡暗，舌体胖大、边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力，可进一步推断患者呈脾胃气虚夹湿夹瘀之证，故选用四君子汤（加减），益气健脾、和胃降逆。方中黄芪、党参、炒白术、茯苓、甘草，益气健脾；柿蒂、厚朴、乌药，降逆和胃；加桂枝、炒白芍，调和营卫，有桂枝汤治疗营卫虚弱之义；配以丹参、煅龙骨、煅牡蛎、麻黄根，增强活血软坚散结、收敛止汗之力；藿香、薏苡仁，化湿畅中；木香、砂仁之属，调畅气机。李振华认为，噎膈后期阴津日益枯槁，胃腑失其濡养，脾胃失运则气血津液生化无源，日久可见气虚阳微之证，强调以重视脾胃运化功能为治疗噎膈后期理论观点。
    （作者供职于河南中医药大学第三附属医院全国名老中医李郑生传承工作室）