□郭宏强

张某，男性，58岁，于2017年9月4日在全麻下行“左侧开胸食管胃部分切除食管胃弓下吻合术+腹腔粘连松解术”。患者术后出现吻合口瘘，反复慢性渗血，出现胃管引流出血和大便出血，血色素下降，多次输入悬浮红细胞。患者所在科室请笔者前去会诊。
  诊见 患者口干、口苦，呕血，大便呈咖啡色，动辄汗出，自觉一有上逆就会出血，舌质淡白，右手脉弦细，左手脉弦，寸脉无力。
  辨证 气不敛血、血随气逆。
  治则 重补气血、降气止血。
  方药 黄芪100克，当归15克，炮姜炭20克，煅龙骨30克，煅牡蛎30克，怀牛膝60克，白及12克，白茅根30克，天花粉30克，麦冬15克，五味子9克，炙甘草6克，黄芩炭12克，党参20克，清半夏20克。共5剂。水煎服，每天1剂。
  二诊 患者服药后胃减压管中仍有血性液体流出，但出汗症状明显好转，上逆减轻。
  诊见 患者口干甚，口中白涎沫较多，乏力，大便5天未解，胃中不适，仍有上逆之感，引流管有少量红色液体排出，舌质淡、暗红，脉沉弱。
  辨证 气不敛血、脾肺阳虚、饮停不化、胃逆不降。
  方药 生黄芪120克，当归20克，茯苓30克，炮姜炭30克，细辛3克，五味子9克，清半夏20克，杏仁10克，代赭石30克，大黄炭15克，白及12克，黄芩炭10克，黄连3克，党参15克，炙甘草6克，生姜5片，大枣5枚。共5剂。水煎服，每天1剂。
  三诊 患者服药2剂后仍有出血，转院拟行支架植入压迫止血。笔者以为疗效不好，经常私下思考应该如何调整用药方案。近日，患者来找笔者办理住院手续以进行后续治疗，说服药3剂后血止住了，准备将5剂药喝完，在医院观察一段时间后就出院回家，现在精神、食欲均很好。
  按语 患者术后1个多月一直慢性渗血、禁食，故气血双亏，气不足则不可固敛阴血；血随气行，患者胃气上逆则血亦随之上逆而导致出血，脾胃相表里，胃伤则脾亦伤而不统血，血愈不归经，故予以大剂量黄芪补中气以敛血，重用怀牛膝导气下行，两药为君药；党参、当归、炮姜炭为臣药，健脾，助黄芪以统血；半夏、五味子为臣药，助怀牛膝导气下行；黄芩炭、麦冬、天花粉、白茅根为佐药，清降上浮之虚热而止血；煅龙骨、煅牡蛎、白及同佐药，护胃止血；炙甘草为使药，调和诸药。
  患者服药后出血未止，口中白涎沫多，乃脾肺阳虚不能化饮，故二诊加入茯苓、生姜、细辛、五味子合半夏杏仁汤以温肺化饮，仍有上逆加用代赭石和半夏泻心汤降肝胃上逆之气；大便5天未解，下窍不通，胃气如何能降？故加大黄炭通便而止血。患者服药1剂后大便通，呈黑色，后呈咖啡色，此已下行，服药3剂后血止。
  对于上消化道出血患者来说，降气敛血是关键。首诊时考虑患者体质较弱，故未敢用代赭石；二诊时患者仍有上逆，且大便不通，必须以通下窍、降胃逆为首要任务，故在重用黄芪的基础上，用代赭石合半夏泻心汤降胃逆，黄芩炭清胃中虚热而止血，同时健脾以统血而治本。
   （作者供职于河南省肿瘤医院）