□高青

《黄帝内经·素问·阴阳应象大论》云：“治病必求于本。”此处所谓“本”，即指阴阳。张景岳阐发其义时说：“本者，致病之原也。人之疾病，或在表，或在里，或为寒，或为热，或感于五运六气，或伤于脏腑经络，皆不离阴阳二气，必有所本。故或本于阴，或本于阳，病变虽繁，其本唯一。知病之所生，明乱之所起，直取其本，是谓得一之道。譬如伐木而掘其根，则千枝万叶，无不随之而倒。若但知见病治病，而不求其致病之原，则茫无定见，流散无穷。”历代医学家，凡技艺超群、疗效卓著者，概莫能外，皆遵循此原则。
中医学很早就有这样的训诫：“见痰休治痰，见血休治血，无汗不发汗，有热莫攻热；喘生休耗气，精遗不涩泄。明得个中趣，方是医中杰。”治病求本之理，亦是中医临证智慧之结晶。辨证、立法、用方，三者环环相扣，缺一不可。若有一环不精不密，则疗效难期。而辨证尤为关键，若辨证有误，立法、用方皆随之而偏。究其根本，辨证即是求本。
求病因之本
各种疾病皆有其致病之因，既有所因，则必求其因。然而，病因甚为复杂，或由外感六淫，或因内伤七情，或因饮食劳倦，或由外伤所致，亦有因瘀血、痰饮而成。但是需要明确，痰饮与瘀血并非原始病因，实为脏腑功能失调所生之病理产物。它们能直接或间接作用于机体某些脏腑组织，引发多种疾病，故亦可称为致病因素，甚至有人称之为“第二致病因素”，此说亦有一定道理。
固然，诸病皆有其因，但由于人的体质各异，自然界天气变化复杂，人体感受六淫邪气后，往往出现“互见互化”之象。所谓“互见”，是指同时感受两种以上病邪而发病；“互化”，则指在一定条件下病邪可相互转化。因此，在研究外感之邪与疾病的关系时，必须重视人体内在因素。不仅外感如此，内伤亦不例外。如“五志化火”“食积化火”“饮冷化寒”等，均与人的体质密切相关。
由此可见，治病求因固然重要，而求“因中之因”则更为关键。临床必须深入探求各类病因，从因施治，方能准确无误。故《黄帝内经·素问·至真要大论》有云：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”所谓“有者”“无者”，一说指有邪或无邪：有邪则辨其邪，无邪则辨其虚；另一说则认为指“有此症状”与“无此症状”：有此症须求其因，应出现却未出现此症者，亦须探其缘由。这两种解释虽然稍异，但是从“求因”之实质精神而言，则殊途同归。
疾病所现症状错综复杂，症状所表现的虚实，未必等同于病机实际之虚实。同时，同为实证应下，犹有大小、调胃承气之异；同为虚证应补，亦有气、血、阴、阳之分。若不深究其“盛何以盛，虚何以虚”，就失去了辨证求因的根本原则与实际意义。
笔者的老师曾诊治一例严重的湿热型脚气病患者，正是通过“求因”获效。患者为男性，57岁，某化工厂锅炉工人。患者因在劳动后，使用曾经装过化学漆的铁桶储水加热洗澡，次日即感不适，随后出现右足胫水肿。不过数日，患者整个右下肢肿胀欲裂，疼痛剧烈。当地医院初诊为过敏，后疑为栓塞性静脉炎，患者曾使用多种抗过敏及消炎药物，中药亦曾投以清热解毒、活血化瘀之剂。治疗1个多月，患者病情反而加重，被建议截肢。患者拒绝手术，辗转至郑州就医，检查后医生仍认为患者需要截肢。患者再次拒绝，遂至中医医院求治，由笔者的两位老师会诊。
患者右下肢红肿发热，肿胀明显，小腿与足部肤色红中带紫黯，无法伸屈，舌苔厚腻色黄、舌质紫暗，脉象滑数有力。但是体温始终不高，白细胞计数正常。患者因劳动后汗出腠理疏松，感受水湿之邪所致。水湿瘀阻经络，压迫脉道，郁而化热、成瘀。故热与瘀为标，湿为本，属湿脚气重证。方用鸡鸣散化裁，所用药物包括木瓜、吴茱萸、陈皮、防己、紫苏叶、槟榔、苍术、黄柏、土茯苓、薏苡仁等。水煎服。
患者服第1剂后即见效，经辨证调方连续服药30剂，已可下地行走；服至60剂，基本恢复正常，欣然返回原单位，并继续用中药调理。随访3年，患者健康状况稳定，整个治疗过程中未使用任何西药。
求病机之本
病机是疾病发展变化过程中最为关键和本质的部分。正如张景岳所言：“机者，要也，变也，病变所由出也。”因此，中医在诊察疾病时极其重视病机分析。只要准确抓住病机，“理、法、方、药”的运用自然契合而恰当，治疗效果也必然显著而迅速。恰如唐代医学家王冰所说：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深。”反之，若不能把握或辨析出病机，治疗就容易陷入盲目，甚至导致不良后果。故《黄帝内经·素问·至真要大论》反复强调应“审察病机”“谨守病机”。
那么，何谓病机？例如《黄帝内经·素问》中的“病机十九条”，即是对病机的系统概括。它体现了中医辨证的基本方法，将相同病因所致不同症状，或相似症状却因不同病因引起的情形，进行归类总结，以实现“同中求异，异中求同”，在临床辨证中起到执简驭繁的作用。再如《伤寒论》中太阳经证的治疗，之所以区分麻黄汤与桂枝汤，正是基于病机的差异：前者属表实，后者属表虚。表实与表虚，即为太阳经证中的具体病机。临床只要辨明这一病机，便可准确选用麻黄汤、桂枝汤。
从完整概念来看，病机应包括发病、病因、病位、病性及传变等方面。它既涵盖具体证候的病理机制，也包括疾病的总机制，二者密切相关，而后者更具普遍指导意义。如阴阳失调、邪正虚实以及脏腑、经络、六气等病机理论，均属此类。
在正常生理状态下，人体阴阳处于相对平衡状态，即《黄帝内经·素问·生气通天论》所谓“阴平阳秘，精神乃治”。若因某种原因导致平衡状态被破坏，出现偏胜状态，则必然伴随偏衰，此即病理表现。疾病虽然表现多样，但是从阴阳原则分析，总不离阴阳的偏胜与偏衰。因此，辨析疾病首重识别阴阳之偏。
偏胜偏衰所呈现的症状，可概括为“阳虚则外寒，阴虚则内热；阳盛则外热，阴盛则内寒”。这一归纳言简意赅，实属至精之论。明乎此理，方能触类旁通、探微入奥。例如阴虚一证，就应进一步辨析不同情况：一为阴虚而相对阳盛，此非阳有余，实为阴不足所致之相对现象，治疗应滋阴以配阳，即“壮水之主，以制阳光”，符合《黄帝内经·素问·至真要大论》“诸寒之而热者取之阴”之理，可选六味地黄汤，或加桂枝、附子引火归元。若误用苦寒之药，则易损阳伤正；二为阴虚火旺，即阴虚与阳亢火旺并见，须用大补阴丸、知柏地黄丸等滋阴降火，否则阴难复、火难平；三为水涸火飞，多见于温病后期，真阴大伤而阳失涵养、浮越于上，属危重之候，应急投三甲复脉汤类滋水涵阳、挽救危逆。
总之，疾病的发生可概括为阴阳失调，然其成因与失调后的机转较为复杂，临床贵在详辨。
（作者系河南省第三批中医药青苗人才）