□高青

案例一

2006年4月14日初诊：周某，女性，23岁，复发性口腔溃疡6年，加重半年。
病史：6年前，患者出现口腔溃疡反复发作（最近半年病情加重，发作频率增多，持续时间延长），饮食尚可，睡眠较差（入睡困难，伴有早醒），大便偏干，小便通畅，畏寒明显（手足不温，却自觉面部发热），活动后容易疲劳，偶尔有心悸，容易紧张，舌质淡红、苔薄腻，脉沉滞。
病机要点：脾胃肝胆湿热。
中医诊断：口疮。
方药：黄芩10克，黄连6克，黄柏10克，苏叶10克（后下），栀子10克，白僵蚕10克，制附子10克（先煎），干姜6克。共12剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
患者存在口腔溃疡反复发作、睡眠较差（入睡困难、早醒）、大便偏干、畏寒明显（手足不温、自觉面部发热）等症状，结合舌脉表现，属于肾阳虚、脾胃肝胆湿热之证。患者素体亏虚，且上焦湿热较重，治疗当双管齐下，温通阳气、清除湿热，国医大师张磊处以三黄二姜一附汤化裁。此方为河南中医药大学第一附属医院专家吕靖中的验方，方中黄芩、黄连、黄柏，苦寒，能泻火燥湿；干姜、附子，温阳，以抑制三黄的苦寒之性；栀子，泻火解毒；僵蚕，散结；苏叶，理气和胃。
2006年6月19日二诊：患者按上方服药12剂后，口腔溃疡症状减轻。近1周，患者出现咽痛（吞咽时加重），鼻中干痛且有发热感，手足表现为夏天热、冬天凉，手足心多汗，夜间睡眠尚可，口中不干不苦，无食欲，面部有发热感，心烦急躁，容易紧张，饮水较多，大便正常，小便有灼热感，近两周双膝关节疼痛，上下楼时疼痛加重，舌淡红稍暗，舌边有齿痕，脉细。
方药：金银花15克，玄参15克，当归6克，桔梗10克，黄芩10克，乌梅6克，桑叶10克，车前草15克，炒白扁豆15克，炒白术10克，山豆根10克，炒麦芽15克，炒神曲10克，炒山楂15克，生甘草6克，木蝴蝶10克，赤芍10克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
2006年6月28日三诊：患者按上方服药10剂后，咽痛症状减轻，口腔溃疡有反复，咽干且有时疼痛，右下肢疼痛，天冷时疼痛加重，夏天手脚心热，冬天手脚冰凉,有时小便有灼热感，大便正常，偶尔觉得呼吸的空气干燥，饮食尚可，月经正常（月经量适中），面色无光泽，舌淡红、苔白腻，脉细。
方药：麦冬10克，天冬10克，熟地10克，生地10克，黄芩10克，炒枳实10克，石斛15克，茵陈15克，地骨皮10克，生甘草6克，玄参15克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
2006年7月5日四诊：患者按上方服药1剂后，晚上出现发热，体温39.5摄氏度，经过输液治疗5天后，体温恢复正常，但是两侧扁桃体化脓。目前，患者扁桃体肿大且疼痛，咽干疼痛，饮水较多，偏好温水，伴有恶心干呕，进食时欲呕吐，活动后出现怔忡、怕冷症状，大便正常，小便有灼热感但是通畅，舌质淡红、边有齿痕、苔薄黄，脉数。血常规检查结果显示：白细胞计数偏低。
方药：金银花30克，连翘10克，黄芩10克，山豆根10克，赤芍15克，制半夏10克，玄参30克，大青叶30克，桔梗10克，牛蒡子10克，竹叶10克，生甘草6克。共3剂。每日1剂，水煎服，分早、晚两次温服。
2006年9月6日五诊：11天前，患者进行双侧扁桃体摘除术，术后出现感冒咳嗽，伴有咯痰（痰色白、量不多），无发热、怕冷症状，鼻塞且流黄鼻涕（鼻涕略稠），双侧咽喉至鼻后部位疼痛明显，活动后易出汗，口腔溃疡基本痊愈，舌质红、苔黄，脉细。
方药：金银花15克，连翘12克，竹叶10克，荆芥10克，牛蒡子10克，桔梗10克，芦根30克，黄芩10克，前胡10克，木蝴蝶10克，山豆根10克，赤芍15克，生甘草10克，桑叶10克，杏仁10克，炒麦芽15克，天花粉10克。共5剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
按语：二诊时，患者口腔溃疡减轻，现出现咽痛（吞咽时加重），鼻中干痛发热，手足夏天热、冬天凉，手足心多汗，不欲饮食，面部发热，心烦急躁，易紧张，多饮等症状，证属热毒郁于咽喉，方用自拟方化裁，以清热化痰、散结止痛。方中金银花、黄芩，清热解毒；玄参、当归、乌梅，养血滋阴；桔梗、木蝴蝶、山豆根，利咽止痛；桑叶，疏散风热；车前草、炒白扁豆、炒白术，化湿健脾；炒麦芽、炒神曲、炒山楂（焦三仙），消食和胃；赤芍，活血化瘀。
三诊时，患者咽痛减轻，出现口腔溃疡反复，咽干时痛，证属阴虚湿热，继续治疗口疮，方用甘露饮化裁，以养阴除湿热。甘露饮出自《太平惠民和剂局方》，主治“丈夫、妇人、小儿胃中客热……口舌生疮，咽喉肿痛……”，方中加地骨皮，清泄虚火；加玄参，养阴润燥。
四诊时，患者出现两侧扁桃体化脓，此为热毒壅盛所致，治疗以清热解毒、散结之品收功。

案例二

2017年12月29日初诊：韩某，女性，70岁，吞咽困难，伴阻挡感2年。
病史：2016年患者因吞咽困难在当地某医院进行检查，被确诊为食管癌（患者已经知情），未进行手术治疗，仅接受放疗1次、化疗10次。患者有糖尿病病史14年，目前皮下注射胰岛素已经无法控制血糖指标。
患者肿瘤已经转移至肺部、脑部，咳嗽，咯白黏痰，神志不清，无法正常言语（仅能简单应答），左下肢软无力，小便失禁，大便干结（3日~4日1次），睡眠尚可，饮食尚可，舌淡、苔白厚，脉数乏力。
病机要点：气虚血瘀。
中医诊断：噎膈。
方药：赤芍10克，川芎10克，当归尾10克，干地龙10克，桃仁10克，红花10克，生黄芪100克，肉苁蓉30克，清半夏10克，大黄10克（后下）。共5剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
2018年1月5日二诊：患者按上方服药后疗效尚可，吞咽困难较前好转，患者要求调方继续治疗。目前，患者饮食尚可，睡眠尚可，大便无干结，小便正常，舌质瘀暗、苔剥厚腻。
方药：上方去掉清半夏，加郁金10克，砂仁3克（后下），浙贝母10克，茯苓10克。共20剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
按语：患者以“吞咽困难、伴阻挡感2年”为主诉就诊，症见咳嗽、咯白黏痰、神志不清、无法正常言语（仅能简单应答）、左下肢软无力、小便失禁、大便干结，结合舌脉等症状，属于气虚血瘀痰阻之证。患者年龄较大，肾虚体弱，又因病久体虚不能濡养咽嗌，终成噎膈。张磊将补阳还五汤化裁，对患者进行治疗。补阳还五汤原方主治“半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”，此处将其化裁用于治疗噎膈。方中重用生黄芪，大补元气，气旺则能推动血行，使瘀血得去、脉络通畅；当归尾，活血通络；赤芍、川芎、桃仁、红花，协同活血祛瘀；干地龙，通经活络，引诸药直达络脉；清半夏，燥湿以化顽痰；肉苁蓉，温阳通便；大黄，通腑泄浊，以调畅气机。由此可见，张磊善于通过调理气机治疗各类杂病。
二诊时，患者服药后疗效尚可，遵循“效不更方”的原则，以补阳还五汤为基础化裁，加郁金，活血行气；砂仁；理气醒脾，浙贝母，清热散结；茯苓，健脾以杜绝湿邪滋生。

案例三

2017年3月15日初诊：刘某，女性，71岁，胃息肉术后半年。
病史：半年前，患者在当地某医院进行胃息肉切除手术。目前，患者出现胃灼热（无泛酸），胃胀（无疼痛），饮食减少，夜间口干，晨起口苦，全身乏力，伴有头晕，血压正常，睡眠稍差，大便黏滞（排解不顺畅），舌淡、苔腻，脉沉滞。
病机要点：脾虚湿热中阻。
中医诊断：胃痞。
方药：清半夏10克，干姜6克，党参10克，黄芩10克，黄连3克，厚朴10克，大黄3克，醋延胡索10克，煅瓦楞子30克，炙甘草3克，大枣3枚（切开）为引。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
2017年6月21日二诊：患者按上方服药22剂后，胃灼热改善明显，发作次数减少，症状较前减轻，胃胀缓解，口中无苦味、无黏腻感，偶尔胃灼热，午饭后容易出现胃胀，晨起空腹时胃胀，没有饥饿感，夜间口干，睡眠尚可。患者近2日大便稀溏，平日大便黏滞不爽（但较前顺畅），时有头晕，当日测得血压124/64毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），舌质暗、苔薄白腻，脉沉滞。
方药：清半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，炒苍术10克，厚朴10克，炒麦芽15克，炒神曲10克，炒山楂15克，煅瓦楞子20克，生甘草3克。共15剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
2017年11月13日三诊：患者按上方服药50剂后，患者症状稍有减轻。目前，患者口干、口苦（夜间加重），每日下午胃胀明显，夜间稍有缓解，进食温食物、饮用温水时，胸骨后灼热感明显，容易呃逆且无规律，多梦，大便不成形（有便意但排解不畅），小便正常，饮食不佳，容易乏力、头晕，畏寒，心慌，外阴瘙痒已经持续1个月左右，时有遗尿，舌质淡暗、苔白，脉沉滞。
方药：川芎10克，炒苍术10克，炒神曲10克，制香附10克，栀子10克，柴胡10克，黄芩10克，清半夏10克，全瓜蒌30克，黄连6克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚两次温服。
按语：初诊时，患者属于脾胃虚弱、中焦气滞浊阻之证。气机郁滞、日久化热，故见胃灼热、胃胀、口干、口苦等症状；脾虚失运、浊邪内阻，则见乏力、头晕、舌质淡、苔腻、大便不畅等。治疗以半夏泻心汤辛开苦降、调和脾胃，加厚朴、大黄，除胀通便、畅达中焦气机；醋延胡索，疏达肝气、辅助脾运；煅瓦楞子，可以制酸，缓解胃灼热。
二诊时，患者服药后症状减轻，仍有苔腻、大便黏滞、头晕等症状，以二陈汤合平胃散理气化湿、健脾和胃，加入焦三仙，健脾消食化滞；继续用煅瓦楞子制酸，巩固疗效。
三诊时，患者出现口干、口苦、胃胀、胸骨后烧灼感、多梦、心慌，均符合少阳证表现，辨证为少阳枢机不利、中焦气机不畅。故从郁论治，以越鞠丸梳理中焦气滞，合用小柴胡汤和解少阳，加黄连，清泻中焦郁热；全瓜蒌，清泄上焦积热、宽胸散结化浊，兼顾多症调理。
（作者供职于河南中医药大学第三附属医院）