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打针降血脂，还需要吃药吗 |
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□郑艳芳
降脂针（如PCSK9抑制剂：阿利西尤单抗、依洛尤单抗、托莱西单抗、英克司兰钠）是一种通过皮下注射调节血脂水平的医疗手段，临床应用日益广泛。许多动脉粥样硬化性心血管疾病患者经常提出一个疑问：既然降脂针的不良反应相对较少且用药便捷，能否停用口服降脂药（如他汀类药物：阿托伐他汀钙片、瑞舒伐他汀钙片、匹伐他汀等），单独使用降脂针治疗呢？通常情况下，我们建议降脂针和降脂药是“协同作战”的伙伴关系，而非“二选一”的替代关系。
降脂针的适用人群
目前，根据国内外最新血脂管理指南，降脂针适用于以下三类人群。
动脉粥样硬化性心血管疾病患者 对于动脉粥样硬化性心血管疾病患者，低密度脂蛋白胆固醇的目标为<1.4毫摩尔/升且较基线降低>50%，对于极高危者要求更严格。此类患者如果在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，低密度脂蛋白胆固醇水平仍不达标，就可以使用降脂针治疗。
严重原发性高胆固醇血症及家族性高胆固醇血症患者 因为其本身胆固醇水平极高或为遗传因素导致，心血管疾病的风险极大。此类患者如果在接受最大耐受剂量的他汀类药物治疗后，低密度脂蛋白胆固醇水平仍然不达标，就可以使用降脂针治疗。其中，针对纯合子家族性高胆固醇血症患者，他汀类药物的效果微乎其微。降脂针可以通过增加残存的、功能有限的低密度脂蛋白受体的活性来发挥作用。因此，降脂针是关键的治疗基石，往往需要早期、强效地使用。
不耐受他汀类药物的患者 这是降脂针重要的适用人群。患者出现明确的、不能忍受的副作用，例如：肌肉疼痛、酸痛、无力，甚至出现横纹肌溶解（伴肌酸激酶显著升高）；肝酶显著升高，超过正常值上限3倍以上；在尝试了不同种类、不同剂量的他汀类药物后，副作用依然持续。对于这些患者，由于降脂针完全不同的作用机制，不会引起他汀类药物相关的肌肉或肝脏副作用，成为实现血脂达标的唯一有效选择。
降脂针与他汀类药物的关系
在大多数情况下，降脂针总是以他汀类药物为基石的情景下使用，具体表现在以下3个方面。
作用机制互补，精准打击不同环节 他汀类药物的“战场”在“肝脏内部”：它抑制胆固醇合成过程中的一个关键酶（HMG-CoA还原酶），让肝脏少生产胆固醇。降脂针的“战场”在“血液中”：它通过抑制PCSK9蛋白，让肝脏细胞表面的“垃圾回收器”（低密度脂蛋白受体）数量更多、功能更持久，从而从血液中捕获并清除更多的“坏胆固醇”。两者从两个不同的环节对胆固醇发起了攻击，双管齐下，效果自然比单一途径更强。
降脂效果叠加，实现“1+1>2” 对于很多高危患者（如曾患心肌梗死、植入支架的患者），血脂目标值要求非常严格，单独使用他汀类药物，很多患者无法达标。他汀类药物能使患者低密度脂蛋白胆固醇降低30%~50%。降脂针在他汀类药物治疗的基础上，能再降低低密度脂蛋白胆固醇50%~60%。两者联用，可以实现“强力降脂”，帮助危重患者达到理想的血脂目标。
协同保护心血管，多一层防御 保护心血管健康，除了血脂达标，对抗慢性炎症也是延缓动脉粥样硬化进展的重中之重。他汀类药物具有广泛的临床应用范围和确凿的循证医学证据，是降低低密度脂蛋白胆固醇和预防心脑血管疾病首选药物。他汀类药物不仅降脂，还能稳定血管壁上的动脉粥样斑块，让这些“不定时炸弹”变得更结实、不容易破裂，从而预防急性事件。降脂针通过强力降脂，进一步稳固防线，将低密度脂蛋白胆固醇降到极低水平，为血管壁创造一个“超净”的环境，极大地延缓甚至逆转斑块的进展。两者共同作用，为心血管系统构建了更坚固的立体防御体系。
综上所述，他汀类药物的治疗地位不可替代，仍然是治疗动脉粥样硬化性心血管疾病的首选和基础药物。除了他汀类药物不耐受、纯合子家族性高胆固醇血症患者，一般不建议略过他汀类药物，直接使用降脂针治疗。
（作者供职于焦作市人民医院心内科）
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