□肖晶

血脂异常是血管健康的“隐形杀手”，会显著升高心脑血管疾病发病风险。当生活方式干预效果不佳时，调脂药便成为血脂管理的关键手段。下面，笔者将详细解读常见调脂药的核心特性及科学选择策略，精准防控血脂相关健康风险。
他汀类药物是降胆固醇主力药物，可以抑制肝脏胆固醇合成、加速其清除，强效降低低密度脂蛋白胆固醇，适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症及动脉粥样硬化性心血管疾病的一级预防、二级预防，冠心病患者服用后可以有效降低心肌梗死风险；短效制剂（辛伐他汀、普伐他汀）建议睡前服用，长效制剂（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）可以在任意固定时间服用，用药期间约2%的患者可能出现转氨酶升高，超过正常值3倍时需要停药或调整剂量，极少数会出现肌肉疼痛、肌炎，甚至横纹肌溶解症，出现肌肉疼痛伴乏力时需要检测肌酸激酶，且避免与葡萄柚汁、红霉素等CYP3A4酶抑制剂同服。贝特类药物是高甘油三酯的针对性药物，利用激活相关受体促进甘油三酯分解，轻度升高高密度脂蛋白胆固醇，适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症，可以降低急性胰腺炎风险；非诺贝特建议饭中或饭后服用，吉非贝齐与他汀类药物联用会增加肌肉疾病风险，约10%的患者可能出现腹胀、腹泻等胃肠道反应，饭后服用可以缓解，长期用药需要监测肝酶与肌酐，肾功能不全者慎用，尽量避免与他汀类药物联用。
胆固醇吸收抑制剂以依折麦布为代表，通过抑制小肠黏膜细胞吸收胆固醇减少血液中胆固醇的含量，适用于他汀类药物治疗后低密度脂蛋白胆固醇仍未达标的患者或家族性高胆固醇血症辅助治疗，每天服用一次且不受饮食影响，少数患者可能出现胃肠道反应，一般无须特殊处理，妊娠期禁用、哺乳期需要暂停哺乳。烟酸类药物为广谱调脂药物，通过抑制脂肪组织释放游离脂肪酸，减少肝脏合成极低密度脂蛋白，达到降甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇与升高密度脂蛋白胆固醇的目的，适用于混合型高脂血症；烟酸缓释片需要从小剂量（0.375克/天）逐渐增至一两克/天，饭后服用可以减少面部潮红、瘙痒的概率，约50%患者会出现颜面潮红，可以分次服用或联用阿司匹林进行缓解，长期大剂量用药需要监测肝功能，超过正常值3倍时需要停药，痛风患者慎用。其他辅助调脂药物中，胆酸螯合剂（考来烯胺、考来替泊）通过结合肠道胆汁酸阻断胆固醇吸收，适用于纯合子家族性高胆固醇血症，但是胃肠道副作用较为明显，临床应用较少；ω-3脂肪酸可以降低甘油三酯，降幅为25%~30%，适用于高甘油三酯血症，每天服用2克~4克，长期用药可能增加出血风险。
调脂药物选择需要遵循“三步法”：首先，明确调脂优先级，以低密度脂蛋白胆固醇达标为首要目标，若甘油三酯＞5.6毫摩尔/升，优先选用贝特类药物或ω-3脂肪酸预防急性胰腺炎。其次，按风险分层个体化用药，高危患者（合并冠心病、糖尿病等）选用高强度他汀类药物（如阿托伐他汀），中低危患者选用中等强度他汀类药物（如瑞舒伐他汀）。最后，采用联合用药优化策略，他汀类药物与依折麦布联用，能协同抑制胆固醇合成与吸收，调脂效果叠加且不增加不良反应；他汀类药物与PCSK9抑制剂联用适用于家族性高胆固醇血症，低密度脂蛋白胆固醇降幅可达70%，可以解决单一用药效果不佳的问题。
（作者供职于湖南省益阳市中心医院药学部）