□周建华

慢性肾小管间质性肾炎是由多种病因引起的临床表现为肾小管功能异常及进展性慢性肾功能不全，病理以肾小管萎缩、肾间质纤维化和不同程度炎性细胞浸润为特征的一组疾病。由于慢性肾小管间质性肾炎一般起病隐匿，因此易被忽视，患者经常在出现慢性肾功能不全时才就诊。
    在儿童期，慢性肾小管间质性肾炎多由先天性泌尿系统疾病（如肾单位肾痨、膀胱输尿管反流等）或潜在的代谢紊乱（如高草酸尿症、胱氨酸病等）影响肾脏所致，免疫相关的慢性肾小管间质性肾炎相对少见。

病因及病理变化

   病因
    慢性肾小管间质性肾炎的常见病因包括：药物或毒物（解热镇痛剂、钙调磷酸酶抑制剂、顺铂、马兜铃类中药、重金属盐）长期暴露，慢性感染（慢性肾盂肾炎、肾结核），代谢紊乱，泌尿系统结构畸形（肾盂输尿管连接处狭窄、后尿道瓣膜等），纤毛病，移植肾慢性排斥反应，系统性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征等）。
    病理变化
    慢性肾小管间质性肾炎的病理以不同程度的肾小管萎缩、肾间质炎性细胞浸润及纤维化为主要特征。疾病早期肾小球和肾血管不受累或受累轻微，晚期可出现肾小球硬化和肾血管壁增厚甚至闭塞。

临床表现

   慢性肾小管间质性肾炎常起病隐匿，也可由ATIN（急性小管间质性肾炎）迁延而来。小管间质的慢性炎症性病变主要为肾间质纤维化、肾小管萎缩，故二者常有相同的临床表现。
    患有慢性肾小管间质性肾炎，轻则出现贫血，多饮、多尿、低比重尿、夜间遗尿等肾小管功能受损症状，重则出现慢性肾功能不全表现，如疲乏、厌食、恶心、呕吐、严重贫血、高血压及生长迟缓。近端和（或）远端肾小管尿酸化功能发生障碍时，可引发肾小管酸中毒。近端肾小管多种转运功能受损时，可表现为范科尼综合征。部分远端肾小管功能发生障碍时，可造成肾性失盐、钾潴留，患者可出现有效循环容量不足、高钾血症。

临床诊断

   慢性肾小管间质性肾炎多起病隐匿且临床表现缺乏特异性，容易漏诊，医生应详细询问病史，尽量寻找病因。尿检结果提示：存在低比重尿，尿沉渣中无细胞或仅见少量细胞，未见细胞管型；蛋白尿程度较轻，24小时尿蛋白定量通常小于0.5克，蛋白成分以小分子蛋白为主（β2-微球蛋白、视黄醇结合蛋白），也可出现氨基酸尿、糖尿。血液检查常可见贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒，血肌酐早期可维持在正常范围，但多数患者就诊时，已出现不同程度的血肌酐升高。影像学检查（B超、放射性核素检查等）可协助诊断，如B超检查可提示双肾体积缩小，皮质回声增强，肾、输尿管、膀胱形态异常等。病因不明的患者应进行肾活检。疾病进展至晚期时，肾活检的诊断价值非常有限。若怀疑病因系遗传缺陷，需行基因检测明确病因。

治疗及预后

   治疗
    慢性肾小管间质性肾炎的治疗强调早诊断、早干预，尽量控制和去除病因，阻止病变迁延恶化，同时重视并发症的治疗。
    病因治疗：治疗原发病对于阻止肾间质慢性炎症迁延进展至关重要，如控制感染、及时解除尿路梗阻和反流、停用肾毒性药物、积极治疗系统性疾病等。
    对症支持治疗：纠正水、电解质和酸碱失衡。对于慢性肾功能不全的患者，应按慢性肾脏病的治疗原则进行处理，积极治疗贫血、高血压、肾性骨病、心血管病等并发症。对ESRD（终末期肾脏病）患者，应及时启动肾脏替代治疗，包括维持性透析或肾移植。
    预后
    慢性肾小管间质性肾炎的预后很大程度上取决于原发病。比如，肾单位肾痨最终均发展至ESRD，泌尿系统结构畸形则可造成不同程度的肾损害。
    （作者供职于郑州大学第一附属医院）