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中医辨病验案分享 |
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□高青
案例一 初诊：患者韩某，男性，47岁，因上腹胀痛、小便黄2个月，向国医大师张磊寻求中医治疗。
症见：患者上腹胀痛，左侧胁下疼痛，口不苦，饮食尚可，睡眠质量尚可，大便色黑，有时溏有时正常，小便黄，舌质红、苔黄厚，脉沉弦。
病史：乙型肝炎病史。
中医诊断：鼓胀。
辨证：水瘀互结。
治则：利湿清热、软坚散结、导瘀下行。
方药：茵陈五苓散化裁。茵陈30克，茯苓15克，猪苓10克，泽泻10克，炒白术10克，桃仁10克，土鳖虫10克，大黄10克，郁金15克，醋延胡索15克，生麦芽20克，白豆蔻10克（后下），败酱草30克，甘草6克，浙贝母10克，陈皮10克，莱菔子30克。共15剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
二诊：服药后，患者大便颜色恢复正常，上腹仍有胀痛（夜间加重），小便黄，口苦（口中有异味），饮食尚可，舌质红、苔黄厚，脉弦。
方药：原方去掉土鳖虫、炒白术，加赤芍15克，牡丹皮10克，白茅根30克，炒枳实10克，黄芩10克。共20剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
三诊：患者上腹胀痛，全身关节疼痛，休息后可自行缓解，因午餐食用凉面出现右侧剧烈腹痛，伴腹泻四五次（现腹泻已止），小便黄，饮食量减少，口苦，舌质红、苔中白厚，脉弦。
方药：茵陈五苓散化裁。茵陈30克，茯苓12克，猪苓10克，泽泻10克，炒白术10克，牡丹皮10克，赤芍15克，大黄3克，郁金15克，醋延胡索15克，炒麦芽20克，陈皮10克，泽兰30克，甘草6克，炒山药15克，生姜3片，大枣5枚（切开）为药引。共15剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
随访：患者服药后痊愈。
按语：患者以上腹胀痛、小便黄2个月为主诉，伴胁下疼痛、大便不调，结合舌脉及病史，属于中医鼓胀范畴。上腹胀痛，为浊瘀阻塞肝胆经络、不通则痛所致；舌质红、苔黄厚，为浊瘀内郁、日久化热之象，辨证为水瘀互结证。治宜利湿清热、软坚散结、导瘀下行，方选茵陈五苓散化裁。茵陈五苓散善清肝胆湿热，加桃仁、土鳖虫，活血化瘀、引血下行；大黄，祛浊清热；郁金、醋延胡索，活血止痛；陈皮、生麦芽，健脾消食；白豆蔻，化湿行气；浙贝母，软坚散结；莱菔子，下气通便；败酱草，破瘀消肿。
二诊时，患者症状改善不明显，因病重药轻，短期服药不足以祛浊化瘀，且舌红苔厚等湿热之象较为突出，故加强清热凉血、利湿化浊之力，加赤芍、牡丹皮，清热凉血；白茅根，利尿通淋、凉血清热。
三诊时，患者肝脾肿大加重，舌红、口苦等肝热症状显著，又因饮食不慎导致脾虚腹泻，故治疗方法以清肝胆湿热、健脾止泻为主。
案例二 初诊：患者范某，女性，32岁，头晕、头痛半年有余。
半年前，患者无明显诱因出现头晕、头痛（巅顶向前额部扩散），脱发、头皮瘙痒2年有余（近半年症状加重），偶尔气短（深吸气后可缓解），时有胃痛，性情急躁，情绪低落悲观，饮食尚可，多梦，身体乏力，怕冷，大便有不净感，小便正常，月经量少、颜色暗、夹带血块，白带偏黄，舌质红、苔黄有刺，脉沉滞，血压86/48毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）。
中医诊断：眩晕。
辨证：气血失养、清阳不升。
治则：益气升阳、调补气血。
方药：补中益气汤化裁。党参12克，生黄芪30克，炒白术10克，当归10克，陈皮10克，升麻6克，柴胡6克，制附子6克，炙甘草6克，生姜3片，大枣3枚（切开为药引）。共10剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
二诊：服药后，患者头晕减轻，仍有头痛、脱发、头屑多、头皮瘙痒，饮食尚可，多梦，大便不成形，小便正常，月经量少，舌质红、苔黄，脉细。
方药：桃红四物汤化裁。熟地10克，当归6克，生白芍15克，川芎3克，桃仁10克，红花10克，生黄芪30克，炒酸枣仁15克，藁本6克，大枣3枚（切开）为药引。共10剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
三诊：服药后，患者头晕减轻，停药后症状反复；现在偶尔头晕，头皮瘙痒、皮屑增多，后背瘙痒，月经量少，行经2天即净（色暗夹少量血块，经前无乳房胀痛），饮食尚可，多梦，大便偶尔不成形（每日一两次），小便尚可，偶尔有排尿不尽感，舌尖稍红、苔薄，脉沉细，血压110/70毫米汞柱。
方药：四物汤化裁。熟地10克，生白芍10克，当归10克，川芎10克，生黄芪30克，谷精草30克，钩藤30克（后下），黄芩10克，连翘10克。共10剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
随访：患者服药后痊愈。
按语：患者以头晕、头痛为主诉，伴巅顶前额痛、多梦、乏力、畏寒、大便不净，结合舌脉，属于气血失养、清阳不升之证，正如《黄帝内经》记载：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩……”张磊处以补中益气汤化裁，方中重用黄芪为君药，补中益气、升阳举陷；陈皮，理气行滞，使补气而不壅塞；党参，健脾补气；当归，补养营血；小剂量升麻、柴胡，升阳举陷，助益气之品升提下陷之中气；炙甘草，补脾和中；生姜、大枣，健脾培中。
二诊时，患者头晕减轻，仍有头痛、脱发、头皮瘙痒、月经量少、大便不成形等症状，结合舌脉，辨证属于血虚失养、气血亏虚兼有瘀阻，方用桃红四物汤化裁，以养血益气、活血化瘀。四物汤，补血养血；桃仁、红花，活血化瘀；生黄芪，补中益气；炒酸枣仁，养血安神；藁本，循经引药上行，属于经络辨证用药，专治头晕、头痛。
三诊时，患者服药效果尚可。效不更方，仍以益气养血、滋养清窍为主，加用谷精草、黄芩、钩藤等疏风清热，治疗头皮瘙痒、皮屑增多等头面风热症状。
案例三
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