□周永志

案例一
初诊：患者高某，女性，46岁，因失眠5个月就诊。
患者素有十二指肠溃疡病史，长期脾胃不适。5个月前，患者无明显诱因出现夜间多梦失眠、晨起困倦，伴双侧髋部及两大腿外侧疼痛、下肢无力。发病初期，患者症状以髋腿痛为主要诉求就诊，腰椎磁共振检查未见明显脊髓压迫，经过中药治疗、推拿及理疗后改善不明显，后失眠逐渐加重，遂向笔者寻求进一步治疗。患者平素作息饮食相对规律，工作压力较大，饮食尚可，大小便正常。
症见：患者神志清醒，精神欠佳，夜间失眠多梦，晨起困倦，髋腿部疼痛、下肢无力，舌质淡暗、苔厚稍干，右尺脉稍数。
病史：十二指肠溃疡病史，长期脾胃不适。
中医诊断：失眠，痹痛。
辨证：阳明胃腑失和、心包郁热，兼太阳膀胱经气不利。
治则：和胃调中、清心除烦、通经安神。
方药：半夏泻心汤合竹叶石膏汤化裁。姜半夏9克，陈皮12克，黄芩10克，干姜6克，党参12克，大枣3枚，淡竹叶6克，生石膏15克，麦冬15克，生龙骨30克（先煎），生牡蛎30克（先煎），夜交藤30克，威灵仙30克，郁金12克，炒麦芽15克，白豆蔻6克，甘草6克。共5剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
二诊：服药5剂后，患者失眠减轻，胃部不适未再发作，双髋及大腿外侧疼痛明显好转，下肢无力改善。
方药：原方去掉炒麦芽、白豆蔻，加川牛膝30克，怀牛膝30克，延胡索20克。共7剂，煎服方法同前。
随访：患者服药后症状好转。笔者嘱咐患者规律作息，调节工作压力，饮食有节，避免情志过激，预防疾病复发。
按语：患者为中年女性，脾胃素虚，加之工作压力较大，气机郁滞，发为阳明胃腑失和、心包郁热，兼膀胱经气不利。胃腑失和则内热上扰心神，故失眠多梦；阳明经气不畅，肌肉经脉失养，故髋腿痛、下肢无力；舌脉均为内热郁滞、胃腑失和之象。病性属于本虚标实，郁热、经气不利为标，脾胃亏虚为本。
方药思路与药物分析：初诊以半夏泻心汤合竹叶石膏汤化裁，和胃清热，安神通经兼顾，契合胃、心包同病的病机。方中生龙骨、生牡蛎，重镇安神；夜交藤，养血安神，改善失眠；威灵仙、郁金，通经活络止痛，兼顾下肢痹痛；炒麦芽、白豆蔻，健脾和胃，护佑中焦。
二诊时，患者症状好转，消食和胃之品已经不再需要，故去掉炒麦芽、白豆蔻，加川牛膝、怀牛膝、延胡索，增强通经活血止痛之力，巩固疗效。本案未重用通痹止痛药而痹痛好转，提示其疼痛根源为阳明经病变，契合“治痿独取阳明”之论，下肢无力、疼痛均与阳明失养、经脉不荣相关。
用药配伍：初诊时以姜半夏、黄芩为君药，和胃降逆、清泄郁热；生石膏、淡竹叶、党参、干姜为臣药，清热除烦、温中健脾，寒热平调，生龙骨、生牡蛎、夜交藤安神，威灵仙、郁金通经，炒麦芽、白豆蔻和胃，麦冬养阴，共为佐药；甘草、大枣调和诸药，共为使药。全方调胃安神、通经除痹，标本兼顾。
案例二
初诊：患者赵某，男性，38岁，因周身多发皮肤血管痣1个月就诊。
患者长期饮酒，有酒精性脂肪肝病史。近期，患者饮酒量增多，1个月前周身出现多发性皮肤血管痣，数量逐渐增多。患者曾因肝病在笔者所在医院接受中医治疗。
症见：患者肝病面容，面色略晦暗，周身皮肤散有血管痣，以躯干为主，性情急躁，饮食尚可，睡眠质量较差，大便略溏，小便正常，舌质暗红、苔薄黄稍腻，左关脉弦。
病史：酒精性脂肪肝病史，长期饮酒史。
中医诊断：血管痣。
辨证：厥阴肝郁化热，湿热瘀阻肌肤。
治则：疏肝清热、凉血活血、调和营卫。
方药：逍遥散化裁。当归20克，赤芍30克，柴胡6克，茯苓30克，白术12克，干姜6克，薄荷6克，黄芩12克，丹参20克，牡丹皮12克，桂枝6克，栀子9克，威灵仙30克，白鲜皮20克，甘草9克。共7剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
二诊：服药7剂后，患者睡眠质量改善，血管痣数量减少，无新发皮损。
方药：原方加升麻9克，清热解毒、升阳透邪。共5剂，煎服方法同前。
三诊：服药5剂后，血管痣明显消退。
方药：二诊方药去掉桂枝，其余药物不变。共7剂，煎服方法同前。
随访：患者服药后血管痣消退，笔者嘱咐其日常需要节制饮酒、调畅情志、清淡饮食，顾护肝脾，预防复发。
按语：患者为中年男性，长期饮酒致肝失疏泄，肝郁化热、湿热内生、瘀阻肌肤发为血管痣。肝失疏泄故，性情急躁、眠差；湿热内蕴、脾失健运，故大便略溏；舌脉均为肝郁化热、湿热瘀阻之象。病位在肝、外及肌肤，属于本虚标实，湿热瘀滞为标，肝脾亏虚为本。
方药思路与药物分析：初诊以逍遥散为基础化裁，疏肝清热、凉血和营兼顾，调肝治本，清表治标。方中丹参、牡丹皮，凉血活血；栀子、黄芩，清泻肝热；桂枝配伍赤芍、干姜、甘草，有桂枝汤之意，调和营卫；威灵仙、白鲜皮，清解肌肤邪毒，对症治表。
二诊时，邪势已减，加升麻清热解毒、升阳透邪，促皮损消退。三诊时，血管痣明显消退，去掉桂枝温通之品，避免助热伤阴，专以疏肝清热、凉血活血，巩固疗效。本案以调肝为核心，疗效显著，提示肝脏相关血管病变均可从调肝入手，以逍遥散化裁。
用药配伍：柴胡、当归为君药，疏肝解郁、养血柔肝；赤芍、丹参、牡丹皮、黄芩、栀子为臣药，凉血活血、清泻肝热；茯苓、白术健脾渗湿，桂枝、干姜调和营卫，威灵仙、白鲜皮清解肌肤，薄荷疏肝透热，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方肝脾同调、表里兼顾。
 （作者供职于开封市中医院）