□王杰

初诊：患者为男性，86岁，因腰部疼痛伴左下肢无力1周就诊。
1周前，患者无明显诱因出现腰部疼痛，波及左下肢（伴左下肢无力、困沉），无头晕、头痛、胸闷、心慌等症状，为寻求进一步诊治，遂到笔者所在医院就诊。
症见：患者神志清醒，精神欠佳，腰部疼痛，波及左下肢（伴左下肢无力、困沉），食欲不振，睡眠质量差，大小便正常，舌质暗红、苔薄白，脉涩。
病史：高血压病史10余年，血压160/70毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕），现口服苯磺酸氨氯地平片（每天1片）控制血压；脑梗死病史10余年，经治疗未遗留后遗症，现口服阿司匹林肠溶片维持治疗。患者否认肝炎、结核病、疟疾等传染病史，预防接种史不详，否认手术史、外伤史、输血史、献血史及食物、药物过敏史。
体格检查：体温36.6摄氏度，脉搏86次/分，呼吸21次/分，血压160/95毫米汞柱。发育正常，营养良好，体型匀称，神志清晰，体位自主，查体合作。皮肤黏膜颜色正常，无水肿、皮疹，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿、结膜无充血、巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈部无强直，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸运动正常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，可闻及干性啰音、湿性啰音。心前区无隆起，心尖冲动位置正常，心浊音界无扩大，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，无脉搏短绌，腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏、脾脏肋缘下未触及，墨菲征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，生理反射正常，病理反射未引出。
辅助检查：腰椎CT检查结果显示L4椎体向前I度滑脱，建议治疗后复诊；L2/3、L3/4椎间盘膨出，L4/5、L5/S1椎间盘突出；腰椎退行性改变；椎管狭窄。
中医诊断：腰痛。
辨证：气滞血瘀证。
西医诊断：腰椎间盘突出症，高血压病，脑梗死。
治则：活血化瘀、通络止痛。
方药：身痛逐瘀汤化裁。川芎12克，秦艽6克，桃仁9克，红花9克，独活12克，当归12克，没药6克，香附6克，牛膝12克，地龙6克，甘草6克。共3剂。水煎取汁400毫升，每天1剂，分早、晚2次温服，每次200毫升。
二诊：患者服药后腰痛较前减轻，左下肢仍有困沉，舌质暗、苔薄白，脉涩。患者无其他不适，瘀血未消，仍守原法治疗，继服3剂，煎服方法同前。
三诊：患者服药后腰痛明显减轻，左下肢无力好转（仍有困沉），舌淡、苔白腻，脉沉。患者病情虽然好转，但是寒湿仍存于体内，故左下肢困沉未消除，需要调整治则为散寒行湿、温经通络。
方药：肾着汤化裁。干姜30克，茯苓30克，甘草15克，麸炒白术15克。共3剂。水煎取汁400毫升，每天1剂，分早、晚2次温服，每次200毫升。
四诊：患者服药后病情好转，无其他不适，舌淡、苔薄白，脉弦。
方案：停药观察，以日常调护巩固治疗效果。
随访：经过治疗后，患者腰痛、左下肢无力困沉症状基本缓解，病情平稳。
在治疗期间，患者家属需要密切关注患者腰痛、下肢活动及舌苔脉象等变化，方便医生及时调整方药。若患者出现腰痛加重、下肢麻木无力明显、大小便失常等新发症状，需要及时就诊。患者日常需要避风寒、调畅情志，避免风寒湿气侵袭机体；饮食以清淡易消化为主，忌食肥甘厚味、辛辣刺激之品；适度运动，避免劳累，顾护正气，预防复发。
按语：此患者为老年男性，瘀湿素盛，加之饮食不节，嗜食肥甘厚味之品，伤及脾胃，导致脾失健运，聚湿生痰，痰湿之邪痹阻经络，络脉瘀滞，气血不通，肢体筋脉失于濡养，枢机不利，故发为腰痛，伴下肢沉重、僵硬不适；舌质暗红、苔薄白，脉涩，均为气滞血瘀之征象，综合舌脉症状辨证为气滞血瘀证。病程日久，寒湿内生，故后期出现下肢困沉、舌苔白腻之象，属于本虚标实，瘀血、寒湿为标，脾胃亏虚为本。
诊疗思路：初诊时，针对气滞血瘀、经络痹阻的核心病机，以身痛逐瘀汤化裁，活血化瘀与祛风除湿并用，通络与止痛兼顾，契合初诊病机。二诊时，患者疼痛减轻，但是瘀血未完全消散，故守原方继服，持续活血化瘀通络。三诊时，患者腰痛明显缓解，但是寒湿内停之象凸显，故调整方药，改用肾着汤加减，以散寒行湿、温经通络为主，随证调整治法方药，贴合病情变化。
药物分析：初诊方中用独活替代羌活，因羌活善治头项肩背疼痛，独活善入下焦，长于治疗腰以下寒湿痹痛，更贴合本病病位；桃仁、红花、当归、川芎，活血祛瘀，血行风自灭，血行湿也行；没药、香附，理气止痛，气行则血行，助活血之力；牛膝、地龙，疏通经络、引药下行，通利关节；因患者年老体虚，去掉五灵脂避免攻伐太过，顾护正气；甘草，调和诸药。三诊时，换用肾着汤，干姜温阳散寒，茯苓健脾渗湿，麸炒白术增强健脾燥湿之力，甘草调和诸药，全方温而不燥，适合老年患者寒湿痹阻之证。
用药配伍：桃仁、红花、当归、川芎为君药，活血祛瘀、通络止痛；独活、秦艽、没药、香附为臣药，祛风除湿、理气行滞；牛膝、地龙为佐药，疏通经络、引药下行；甘草调和诸药，为使药。全方共奏活血化瘀、通络止痛之功，活血与理气同用，祛邪兼顾扶正。三诊调整方药后，以干姜为君药，温阳散寒、燥湿通络；茯苓、麸炒白术为臣药，健脾渗湿；甘草为使药，调和诸药。
全方共奏散寒行湿、温经通络之功，温阳与健脾兼顾，祛邪而不伤正。
 （作者供职于洛阳市中医院）