□赵玉洲

   最近，我连续遇到两例合并脂膜炎的腹腔镜右半结肠切除手术。总体来看，这两例手术都还算顺利，但是解剖起来我觉得要比普通病例费时费力。
    下面，我和大家分享一下手术中的具体操作体会。
    我们手术团队多次在腹腔镜右半结肠切除手术中应用三明治法和回字法。这里讲的合并脂膜炎病例的手术难度增加，其实主要是在中线解剖肠系膜上血管的过程中难度增加。
    其实，在头尾侧入路及侧方游离都不会有太大困难。
    我先来说一说合并脂膜炎病例的手术特征。
    一、组织会异常坚韧。在解剖的时候，组织缺乏层次感，也缺乏疏松感。
    二、血管与肠系膜之间没有明显的间隙。一般来说，静脉与肠系膜之间可能存在若隐若现的间隙与层次；而动脉的外膜往往和肠系膜融为一体，很难分离。
    三、对于合并脂膜炎病例，在解剖和游离的过程中异常出血及渗液可能不多。
    四、虽然脂膜炎会让肠系膜变得异常坚韧，不好解剖和游离，但是并不意味着不能有效解剖和分离，只是这个过程会变得很艰难，让手术异常缓慢和艰难。
    五、合并脂膜炎病例的具体血管解剖和走向往往与普通病例类似，并没有很特殊的变异。
    我再来说一说合并脂膜炎病例的手术解剖要领，这里主要说的是中线解剖。
    一、先从回结肠下方的无血管区开窗。
    二、助手牵拉回结肠血管远端，使之有一定张力。沿着平行于回结肠血管的方向向右侧游离，与肠系膜上动脉、静脉远端相交。
    三、沿肠系膜上静脉远端逆行解剖，分离至回结肠与肠系膜上血管交汇部，并越过该部，向近端分离。
    四、离断回结肠动脉、静脉。一般来说，动脉、静脉是比较好分离的，如果不好分离也可以裸化后一并离断。
    五、这时，最艰难的时刻已经过去了，肠系膜上动脉、静脉的主干远端及走向已经显露，继续向头侧游离和解剖即能完成整个右半结肠血管的处理及淋巴结清扫。
    这里有几点要特别注意：
    一、如果动脉在上方，动脉外膜与肠系膜的区别不是特别大，要注意辨认（如果静脉在上方，往往间隙会明显一些）。
    二、因为脂膜炎会导致肠系膜质地坚韧，安全起见，建议自根部离断胃结肠静脉干，然后是胃支及胰腺支。这比保留胃结肠静脉干而单纯离断结肠支要更加安全。
    三、如果遇到异常出血，而超声刀又不能有效止血，一般可采取以下方法：1.用分离钳钳夹后电凝，一般适用于标本侧，或者远离血管的部位。2.纱布压迫止血，一般仅需要数十秒，适用于淋巴结的供应血管出血或肠系膜内的小血管出血。
    四、一般来说，在分离的过程中渗液不会太多，但也会有渗液明显的病例。对此，建议使用吸引器小流量持续吸引，不建议用纱布反复吸取这些渗液，以免导致无瘤措施（应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散）失效。
    五、助手是否有丰富的经验很重要，毕竟手术难度大。
    总之，脂膜炎会影响手术的流畅性，会给手术解剖“制造”很多麻烦，但是只要小心解剖和分离，不会影响手术的根治性。
    最后，我介绍一下什么是脂膜炎。脂膜炎是原发于脂肪小叶的非化脓性炎症，病因不明。有的学者认为，脂肪代谢异常及免疫损伤是引起脂膜炎的主要原因。
 （作者供职于河南省肿瘤医院）