□刘爱民

结节性痒疹是皮肤科常见病，也是难治病。该病多由蚊虫叮咬所致，皮损为黄豆或蚕豆大小的红褐色或黑褐色孤立性结节，表面粗糙，奇痒，好发于四肢伸侧，特别是小腿伸侧较多。西医对结节性痒疹缺乏有效疗法，中医在该病治疗上有显著优势。笔者多年致力于该病的中医辨证治疗，现将经验总结如下。
病因病机
  结节性痒疹多发于春季、夏季、秋季，常以蚊虫叮咬为诱因，表现为皮肤出现丘疱疹，瘙痒，日久形成结节。中医认为，该病为外界湿热之邪侵犯皮肤后，与瘀血互结，形成湿热瘀阻，并且因个体差异，形成多个证候，病程较长。
分型与治疗
  风湿热蕴结
  病机特点：感受湿热，正气尚充。
  症状：病程达数月或数年，青少年患者居多。始发为散在丘疱疹、瘙痒，日久形成淡红色或暗红色结节，分布于四肢伸侧及躯干，纳可，口干或微苦，舌红、苔薄黄腻，脉数。
  治则：祛风除湿、清热散结。
  方药：荆防三妙汤加味。方用荆芥、防风、苍术、生薏苡仁、黄柏、益母草、白鲜皮、通草、蜈蚣等。
  湿热瘀阻、卫阳虚弱
  病机特点：湿热与瘀血互结，卫阳虚弱无以祛邪。
  症状：病程较长，中老年患者居多。皮损为黄豆或蚕豆大小的暗红色或黑褐色结节，四肢伸侧（特别是小腿伸侧）皮损较多，奇痒难耐，常可见抓痕，畏寒，舌淡、苔薄白腻或淡黄腻，脉弱。
  治则：温阳固表、除湿清热、通络散结。
  方药：温阳散结汤（经验方）。方用生黄芪、桂枝、制附子、苍术、生薏苡仁、陈皮、黄柏、连翘、蜈蚣、全虫、当归、白鲜皮等。
  湿热瘀阻、阴津耗伤
  病机特点：湿热瘀阻日久，耗伤阴津。
  症状：病程长，多方治疗，效果不明显，结节为淡褐色，奇痒，伴口干，少寐，月经不调，舌红、苔薄少或黄腻，脉沉细。
  治则：除湿化瘀、清热养阴。
  方药：四妙丸合增液汤加减。苍术、生薏苡仁、黄柏、川牛膝、生地黄、玄参、牡丹皮、防风、白鲜皮、蜈蚣等。
  湿热搏结、肝气亢旺
  病机特点：湿热搏结日久，兼肝气过旺。
  症状：病程长，屡治不效，结节分布于四肢和躯干伸侧，奇痒，烦躁易怒，舌红、苔薄黄腻，脉弦。
  治则：祛风除湿、清热平肝、通络散结。
  方药：荆防三妙汤合丹栀逍遥散加减。荆芥、防风、苍术、生薏苡仁、黄柏、牡丹皮、栀子、柴胡、生牡蛎、白芍、蜈蚣、白鲜皮等。
典型病例
  病例一 赵某，男性，10岁，2012年11月24日初诊。
  主诉：躯干、四肢出暗红色结节，瘙痒1年。
  病史：1年前，患儿躯干、四肢被虫咬后出现丘疱疹，日久形成结节，瘙痒，曾在多家省级医院治疗，效果不明显。患儿现在有散在皮疹，均为花生米大小的暗红色结节，舌红、苔薄白腻，脉可。
  诊断：结节性痒疹。
  辨证：风湿热蕴肤、热瘀搏结。
  治则：疏风清热、除湿散结。
  方药：荆芥9克，防风12克，苍术12克，生薏苡仁15克，陈皮9克，益母草15克，黄柏10克，蜈蚣1条，白鲜皮15克。共15剂，水煎服。地酮洗剂外用。
  二诊：用药后，患儿结节基本消退，瘙痒停止，留褐红印，个别留有小硬结，舌尖边红、苔薄白，脉可。在原方基础上加连翘12克。共15剂，水煎服。半个月后，患者的皮损全部消退，舌尖红、苔白腻薄，脉沉。
  方药：防风12克，炒白术9克，茯苓9克，陈皮9克，益母草15克，黄柏9克，白鲜皮15克，川牛膝12克，通草6克。共10剂，水煎服。
  按语：该患儿证候较为单纯，只有外患，尚无内忧，表现为皮肤湿热瘀结，正气尚充，治疗时祛风除湿、清热散结即可。笔者用药后见效较快，仅治疗1个月，患儿皮损完全消退，痊愈。
  病例二 司某，男性，66岁，2014年5月19日初诊。
  主诉：全身出现丘疹、结节、血痂等，瘙痒15年，加重1年。
  病史：15年前，患者无明显诱因出现双小腿散在性丘疹、结节、血痂。1年前，患者出荨麻疹后症状加重，曾到多家医院就诊，被诊断为湿疹、结节性痒疹。现在，患者四肢有较多黄豆或蚕豆大小暗红色结节，奇痒，多数已经被抓破，舌淡胖、苔薄白腻，脉左沉弱、右沉弦。
  诊断：结节性痒疹。
  辨证：阳虚肝郁、湿瘀阻络。
  治则：益气温阳、除湿通络。
  方药：生黄芪20克，桂枝12克，制附子9克（先煎），苍术15克，生薏苡仁30克，陈皮10克，防风12克，白鲜皮20克，蜈蚣2条，全虫6克，泽泻12克，柴胡12克。共15剂，用水煎服。地酮洗剂外用。
  二诊：用药后，患者结节大部分消退，瘙痒减轻，舌淡略胖、苔腻厚淡黄，脉右稍弦、左弦。在原方基础上加桂枝15克，生牡蛎20克（先煎）、白芥子6克。共15剂，水煎服。
  三诊：患者痒止，结节仅剩几个，舌淡胖、苔白腻厚，脉弦。在初诊方药基础上加法半夏10克。共15剂，水煎服。用药后，患者结节全部消。
  按语：该患者病程较长，证候复杂，内忧外患，外有湿热瘀阻，瘙痒剧烈，夜不能寐，痛苦异常。内有阳气虚弱，兼有肝郁；虚实夹杂，寒热错杂，且肝气不调。黄芪、桂枝、附子，温阳通阳，以复阳化湿鼓舞正气；柴胡、陈皮，舒肝理气，使气机通畅，有利于阳气通行；防风、苍术、生薏苡仁、白鲜皮、泽泻，除湿祛风；蜈蚣、全虫，通络散结，尽除肌表之湿瘀毒结。治疗半个月后，患者症状消失大半，又加大桂枝剂量，加白芥子、法半夏、生牡蛎，以散结软坚，治愈顽疾。
  病例三 杨某，女性，46岁，2012年8月21日初诊。
  主诉：患者双小腿伸侧出现结节，瘙痒长达4年。
  病史：4年前，患者双小腿伸侧出现散在性暗红色丘疹、结节，奇痒，曾在某医院治疗，效果不明显。患者现结节为黄豆或蚕豆大小、淡褐色，纳可，口干，面黄浮肿，少寐，月经后期，舌红、苔前部薄少，脉沉。
  诊断：结节性痒疹。
  辨证：湿热瘀阻、阴津损伤。
  治则：除湿化瘀、清热养阴。
  方药：黄柏10克，苍术12克，生薏苡仁15克，川牛膝9克，荆芥9克，生地15克，玄参12克，牡丹皮15克，蜈蚣2条，白鲜皮20克，防风12克。共15剂，水煎服。地酮洗剂外用。
  二诊：用药后，患者皮损全部消退，瘙痒停止，睡眠欠佳，口干，面黄不华，面有色斑，舌稍红、苔薄少，脉弱。在原方基础上去掉防风、蜈蚣、荆芥，加黄精20克，桑叶10克。共15剂，水煎服。
  按语：该患者湿热久稽皮肤，日久耗伤阴津，瘀热更加涩滞难排。治疗以四妙丸祛湿清热，加增液汤滋阴，再以防风祛除风邪，而后以牡丹皮、蜈蚣化瘀散结，故患者的4年顽疾在半个月内治愈。
  结节性痒疹的病程较长，病机复杂，其核心病机是湿热瘀阻，而湿热瘀阻只是结果，并非原因，查找病因病机，分析现象与本质的内在联系，进而辨证治疗，方可取得较好的效果。
  （作者供职于河南省中医院）