□樊帅帅

临床病例

患者为男性，60岁。
    患者2023年劳累后出现心前区胸闷不适，呈压迫样，无向肩背部放射痛，无头晕、恶心、呕吐、心悸等，休息后症状缓解，故未予以重视。2024年2月18日，因心前区疼痛频繁发作，患者至外院就诊。冠状动脉造影检查结果提示：三支重度病变，右冠状动脉闭塞。经药物治疗后症状不能缓解，患者被紧急送至我院。2024年2月20日，患者以“间断心前区胸闷不适1年，加重10小时”为主诉入住我院。
    在我院，患者做了冠状动脉造影、心脏彩超检查、胸部CT（计算机层析成像）检查、心肌损伤标志物检测等。根据检查结果，患者被诊断为：
    冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级；室壁瘤；双侧胸腔积液；高血压3级（极高危）。

麻醉经过

   完善术前准备后，拟于2024年2月28日在全麻下行冠状动脉旁路移植术。
    患者手术前一天生命体征情况：早晨心率80次/分钟，血压109/67毫米汞柱（1毫米汞柱=133.322帕）；中午心率77次/分钟，血压106/66毫米汞柱；夜间心率70次/分钟，血压102/60毫米汞柱。
    患者进入手术室后，监测其生命体征：窦性心律，心率66次/分钟，吸氧后血氧饱和度100%。局麻下左桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压，测得血压137/81毫米汞柱，平均动脉压101毫米汞柱。
    对于患者的麻醉诱导管理，坚持“慢、稳、足、准”的原则。在近10分钟的麻醉诱导过程中，静注依托咪酯15毫克、舒芬太尼250微克、顺阿曲库铵12毫克。麻醉诱导、气管插管至插管后5分钟以及漂浮导管放置期间，患者的生命体征变化趋势显示：在整个麻醉诱导管理过程中，生命体征呈“阶梯式”而非“瀑布式”变化。在整个麻醉诱导放置漂浮导管的过程中，患者的平均动脉压与心率的比值始终>1，说明血流动力学稳定，心肌氧供需处于较理想状态，这是麻醉管理成功的体现之一。

临床分析与体会

   心肌灌注的影响因素：
    1.有充足的灌注条件
    首先，检查冠状动脉是否存在狭窄及闭塞情况，评估侧支循环是否开放。若存在相关问题，要进行干预，使冠状动脉保持通畅。其次，需保障灌注充足。仅冠状动脉通畅还远远不够，充足的心肌灌注动力是维持心肌细胞正常代谢功能的核心前提。再次，需保障氧运输载体的高效利用，实现“物尽其用”的氧供优化目标。血红蛋白是血液中最主要的氧运输载体。临床上需监测血红蛋白浓度、血氧饱和度等指标，确保血红蛋白结合位点被氧气充分占据，使每单位血液在循环过程中能最大限度地携带氧气，为组织细胞的代谢需求提供充足的氧供支持。
    2.“终端”（心肌细胞）的接收能力
    首先，要评估“终端”的功能状态（心肌的收缩、舒张功能，心肌梗死后存活心肌细胞的情况）。其次，需保障存在有效的冠状动脉灌注压。最后，需保障“终端”代谢微环境处于适宜状态，确保氧供与代谢底物能被“终端”有效利用。
    对于这名患者的麻醉管理，我有几点体会：在麻醉管理过程中，由于其冠状动脉狭窄甚至闭塞，病变区域部分由侧支循环供应，单位时间内从“供货”源头（主动脉根部及其冠状动脉开口所驱动的血流供应系统‌）向“终端”输送的物资有限，因此只有与“终端”进行协调，通过降低“终端”的需求来降低“供货”源头的压力，即通过有效降低机体的氧耗来动态协调机体的氧供。由于输送条件受限，因此要尽可能地保证血红蛋白的含量和每一份血红蛋白的携氧量。在“终端”，可以创造更好的条件来加强氧供，如保持安全范围内较高的动脉血二氧化碳分压来促进氧的释放等。
    （作者供职于郑州市第七人民医院）