□刘彤

初诊：患者范某，女性，43岁，间断黏液脓血便1年有余。
病史：1年前，患者无明显诱因出现便秘，大便伴有黏液、脓血，在某市三甲医院进行肠镜检查被确诊为溃疡性结肠炎。患者间断使用美沙拉嗪、激素类药物、中药及灌肠等方式治疗，症状反复发作，遂向全国名中医赵文霞寻求诊治。
症见：患者大便每日两三次，伴黏液脓血便，兼有腹痛、肛门坠胀、里急后重，畏寒怕冷，饮食尚可，睡眠一般，小便正常，舌质淡红，舌体胖大、苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉弦细滑。
中医诊断：痢疾、泄泻。
西医诊断：溃疡性结肠炎。
辨证：脾肾阳虚、湿热瘀阻证。
治则：温补脾肾、清热化瘀、凉血止痢。
方药：乌梅丸化裁。乌梅20克，黄连6克，黄柏10克，当归15克，细辛3克，桂枝6克，花椒10克，人参8克，附子5克（先煎），干姜10克，槐花炭15克，地榆炭15克，白及6克，三七粉3克（冲服），木香10克。共14剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药后黏液脓血便症状较前减轻，大便每日一两次（质地偏稀，偶尔不成形），偶尔腹部隐痛，畏寒怕冷症状缓解，饮食、睡眠、小便均正常，舌苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉弦细滑。
方药：以上方为基础，加炒白术15克，炒白芍15克，柔肝健脾；仙鹤草15克，芡实15克，固肾止痢。共14剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
三诊：患者偶尔见少量黏液脓血便，大便每日1次，有轻微腹痛，畏寒症状持续缓解，饮食、睡眠、小便无异常，舌苔黄腻消退，舌下络脉迂曲，脉弦细。继服二诊方药，以巩固疗效。共21剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
四诊：患者无黏液脓血便，大便每日1次（成形），周身乏力症状改善，腹痛消失，偶尔恶心、胃胀，性情急躁，饮食、睡眠、小便均正常，舌质淡、苔薄白，脉弦，舌下络脉迂曲较前明显减轻。以三诊方药为基础，加柴胡6克，薄荷6克，疏肝升清、行气解郁。共21剂。水煎，每天1剂，分早、晚2次温服。
随访：患者服药后病情稳定，无明显腹痛、便血、便溏等不适，整体疗效满意。赵文霞嘱咐患者持续用上方巩固疗效，待整个疗程结束半年后，进行肠镜检查并定期随访。
按语：溃疡性结肠炎是临床常见慢性非特异性肠道炎症性疾病，病因尚未完全明确，以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为核心特征，主要累及大肠黏膜及黏膜下层，典型的临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重等。中医学将该病归属于“痢疾”“泄泻”“肠澼”范畴，病位在肠，发病多与先天禀赋不足、饮食不节、情志失调、劳逸失衡等因素相关。
该患者核心病机为脾虚为本、湿热痰瘀阻滞为标，属于寒热虚实错杂之证。患者长期泄泻，耗伤脾气，脾阳受损，日久累及肾阳，致使脾肾运化、温煦功能失司，肠腑传导失常；加之湿热邪气内蕴、积滞不去，寒热交织，故而病情缠绵、反复发作。因此，治宜调和阴阳、温补脾肾、清热化瘀、凉血止痢为核心法则，选用乌梅丸化裁施治。
方药思路：初诊时，笔者紧扣患者脾肾阳虚、湿热瘀阻的核心病机，以乌梅丸为基础方，寒热并用、补泻兼施，兼顾温补脾肾、清热利湿、化瘀止血、涩肠止痢，标本同治。二诊时，患者湿热瘀邪渐退，便血、便次增多症状缓解，但是脾虚失运、肝脾不和之象显现，故在原方基础上加炒白术、芡实健脾化湿、固肠止泻，加炒白芍柔肝缓急止痛，加仙鹤草补虚涩肠、固摄止血，侧重健脾固本、调和肝脾，巩固疗效。三诊时，患者症状持续好转，大便成形、脓血基本消退，病机趋于平稳，故守方继服，持续温补脾肾、清解余邪，预防病情反复。四诊时，患者实邪已祛，核心病机转为肝失疏泄、气机郁滞，兼见脾胃气滞，故加柴胡、薄荷疏肝解郁、调畅气机，效仿逍遥散疏肝透热之效，兼顾肝脾，调和周身气机，从根源规避情志失调诱发病情反复。
药物分析：方中乌梅味酸涩，归肝经、脾经、肺经、大肠经，善涩肠止泻、收涩固脱，针对本病久泻不止、肠失固摄之核心症状，为君药。花椒温中燥湿、散寒止痛，细辛散少阴寒邪、温通肾阳，黄连、黄柏清热燥湿、泻火解毒，四药配伍，温肾暖脾、苦寒清热，兼顾散寒与祛湿，为臣药。附子、干姜温中散寒、补火助阳，桂枝温通经脉、扶助阳气，三药同用可增强原方温肾健脾之力，助力脾胃运化之功；人参补脾益气、固本扶正，当归补血活血、缓急止痛，兼顾久病体虚、肠络瘀滞之象；槐花炭、地榆炭凉血止血、涩肠止痢，专攻黏液脓血便；白及收敛止血、消肿生肌，三七散瘀止血、化瘀护膜，诸药合用，化瘀止血、修复肠黏膜，共为佐药。木香行气止痛、调畅肠腑气机，防滋补敛涩太过而致气机壅滞，为使药。
全方配伍寒热并用、补涩兼施，温而不燥、寒而不凝，既可温补脾肾之本虚，又可清利湿热、化瘀止痢之标实，精准契合该病寒热错杂、本虚标实的病机特点。
临床体悟：溃疡性结肠炎病位在肠，与脾、肾、肝三脏密切相关，核心病机以寒热错杂、本虚标实为主，临床多反复发作、缠绵难愈。临证诊疗需要坚持四诊合参，重点观察大便性状、次数、脓血情况及腹痛、腹部不适等特点，精准辨别寒热虚实。
寒热并用、辛开苦降是调理肠道气机、治疗慢性胃肠道疾病的核心治法。乌梅丸寒热兼顾、补泻兼施，可精准应对本病错综复杂的病机，临床在辨证论治基础上灵活化裁运用，可有效改善患者症状，减少复发次数，巩固远期疗效。
（作者供职于河南中医药大学第一附属医院）