□李孟良 卜志礼

初诊：杨某，男性，60岁。患者反复咳嗽5年有余，痰多易咳，每因痰多引发咳嗽，痰稠颜色白，有时呈灰色，晨起或进食后咳嗽痰多加重，进食甘甜、油腻食物后症状加重，伴脘腹痞闷，舌质淡、苔白腻，脉弦滑。
辨证：脾湿生痰，上渍于肺，脾运失健。
治则：健脾燥湿、化痰止咳降逆。
方药：陈皮12克，半夏12克，茯苓20克，苍术12克，厚朴10克，浙贝母12克，杏仁15克，前胡15克，紫菀15克，款冬花15克，紫苏子15克，葶苈子15克，炒莱菔子15克，甘草6克。共10剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
二诊：患者服药后咳嗽较前好转，仅夜间咳嗽较甚，遇寒加重，咳时痰黏白呈泡沫状。
方药：上方加五味子2克，细辛3克，干姜10克，以温脾散寒、收敛肺气止咳。共10剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
三诊：患者咳嗽基本减轻，伴倦怠乏力，此为久咳伤脾，脾气虚弱，无力运气。
方药：上方去掉细辛、干姜，加人参12克，白术15克，砂仁12克。共10剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服，以益气健脾。
患者服药后咳嗽停止，无痰涎。为防风寒之邪侵袭、内留风痰，调整方药如下：上方加紫苏叶10克，枇杷叶15克，增疏散风寒、清解风痰之功，巩固疗效。共10剂。水煎，每日1剂，分早、晚2次温服。
随访：2年后随访，患者咳嗽未复发。
按语：咳嗽的核心病机为脾湿生痰，上渍于肺，肺气被遏，脾运失健。患者病情迁延日久，内伤肺脾，湿浊内生，痰浊壅盛，郁阻肺气，故咳嗽痰多、易咳；肺气上逆，发为咳喘；清晨脾气虚、湿浊盛，故晨起或进食后咯痰加重；进食甘甜油腻食物，容易加重脾胃负担，助湿生痰，故见脘腹痞闷、痰多咳甚；痰湿为浊腻之邪，故痰黏腻色白，有时呈灰色；舌苔白腻、脉弦滑，均为痰湿内盛之典型征象。
处方思路：该患者以健脾燥湿、化痰止咳为核心，方用二陈汤、平胃散为基础，配伍三子养亲汤降气化痰，兼顾止咳降逆，标本同治——燥湿化痰以治标，健脾助运以治本。待患者寒象显现，加用温肺散寒之品；久咳伤脾后，侧重益气健脾；最后加用疏风固表之品巩固疗效，循序渐进，全程贴合病机变化。
药物分析：二陈汤燥湿化痰，平胃散理气和中，二者合用针对痰湿内生、痰多脘痞的核心病机；紫苏子、葶苈子、炒莱菔子组成三子养亲汤，降气化痰平喘，适用于痰浊壅肺、咳逆痰盛之证，三方合用实现肺脾同调。再加杏仁、浙贝母、前胡、紫菀、款冬花，增强止咳化痰、温肺降逆之力，全方配伍严谨，切中病机。
 （作者李孟良供职于鄢陵县人民医院，卜志礼供职于鄢陵县卜岗村卫生室）