□李鲜

李某，女性，34岁，已婚，发病节气为夏至。患者平素郁郁寡欢，思虑过重，遇事易郁结于心，2个月前反复出现胸闷等不适，无咳嗽、咯痰及发热恶寒，近1周胸闷、心烦症状加剧，伴随周身不适，遂向笔者寻求中医治疗。
诊见：患者精神抑郁，情绪低落，心烦易怒，胸闷胁胀，口干口苦，时有头部昏沉隐痛（巅顶及后枕部明显），小腹坠胀、肩背酸胀不适，纳食偏少，夜间入睡困难（寐浅易醒，偶有梦魇），大便偏软（每日1次，偶有溏薄），小便偏黄。患者平素体质偏弱，有乳腺增生病史，平素月经周期不规律，否认基础慢性疾病、传染性疾病史，无输血、手术及外伤史，否认药物、食物过敏史。
体格检查：患者神志清楚，精神萎靡，面色少华，双侧咽部无充血红肿，心肺未见异常体征，颈部、腋下未触及肿大结节及肿块，无异常语声及异味。
舌苔、脉象：舌质偏红、苔薄白微腻，脉弦细略数。
诊断：郁证。
辨证：肝郁脾虚、阴虚火旺。
治则：疏肝健脾、养阴清热、宁心安神。
方药：先给予逍遥散合一贯煎加减，共6剂，口服；后续给予酸枣仁汤加减，共7剂，以善后。
方药一（逍遥散合一贯煎化裁）：柴胡10克，当归12克，白芍15克，白术12克，茯苓15克，北沙参15克，麦冬12克，生地18克，川楝子6克，郁金12克，炙甘草6克。共6剂。每日1剂，水煎，温服。
方药二（酸枣仁汤化裁）：酸枣仁20克，茯神15克，知母10克，川芎6克，茯苓12克，夜交藤15克，合欢皮12克，当归10克，白芍12克，甘草6克。共7剂。每日1剂，水煎，温服。
此外，笔者嘱咐患者日常取适量玫瑰花、百合泡水代茶饮，辅助疏肝解郁、养心安神。
二诊：患者情绪舒畅许多，胸闷、心烦症状基本缓解，睡眠质量明显提升，仅偶有轻微腹胀，舌淡红、苔薄白，脉弦缓。在方药二的基础上进行调整，去掉方中知母、夜交藤，加陈皮9克，炒麦芽12克。共6剂。每日1剂，水煎，温服。
1个月后随访，患者诸症悉除，情绪平和稳定，睡眠正常，大小便正常，月经周期恢复规律，无不适感。
按语：该病核心病机为患者长期情志不畅、思虑过度，致使肝失疏泄、肝气郁滞，日久郁而化热，耗伤阴液，同时肝郁横逆犯脾，导致脾虚失运，虚实夹杂而发郁证。中医认为，肝主疏泄、调畅情志，若情志失调，肝气郁结，气机阻滞，则胸胁经络不畅，发为胸闷胁胀；肝郁化火，虚热内生，扰动心神，故心烦失眠、寐浅多梦。
肝气郁结，清阳不升，故而头部昏沉隐痛；阴液耗伤，虚热上扰，可见口干口苦；脾失健运，水湿不化，肠道失司，因此大便偏软、偶见溏薄；气机阻滞于下焦、经络失养，则小腹坠胀、肩背酸痛；舌质偏红、苔薄微腻，脉弦细略数，均为肝郁脾虚、阴虚内热之典型体征。
本案治疗遵循疏肝不耗气、养阴不碍脾、清热不伤正的原则，标本兼顾，疏肝理气以治标，健脾养阴以固本，契合郁证“情志致病、肝脾同病”的核心特点。
初诊阶段，患者肝郁、脾虚、虚热症状并存，故以逍遥散疏肝健脾、调和肝脾，配伍一贯煎滋养肝肾、清解虚热，两方合用疏郁、健脾、养阴同步进行，快速改善气机郁滞与阴亏内热状态。待肝气渐舒、虚热渐退，二诊侧重养心安神、健脾和胃，改用酸枣仁汤为主方，兼顾调理心神与脾胃，巩固疗效。
二诊时，患者内热已消，仅残留轻微脾虚气滞之象，故去掉寒凉清热之知母、滋阴安神之夜交藤，加陈皮理气健脾、炒麦芽消食和胃，专攻调理脾胃气机，杜绝脾虚生痰、气机复郁之弊。
药物剂量及配伍分析：初诊逍遥散合一贯煎加减，方中柴胡为君药，疏解肝郁、调畅气机；当归、白芍养血柔肝，缓急止痛，防疏肝太过耗伤肝阴，为臣药；白术、茯苓健脾祛湿，杜绝生痰之源，北沙参、麦冬、生地滋阴生津、清退虚热，郁金、川楝子增强疏肝解郁、行气止痛之效，共为佐药；炙甘草调和诸药、益气健脾，为使药。
患者思虑过度、心神受扰，兼阴液亏虚，故重用滋阴养血之品，轻用行气之药，避免辛燥耗阴，贴合阴虚肝郁的病机特点。后续运用酸枣仁汤化裁，以酸枣仁为君药，养心补肝、宁心安神；茯神、夜交藤、合欢皮增强安神解郁之效，当归、白芍养血柔肝，为臣药；知母清退虚热，川芎行气活血、疏畅气机，为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏养心安神、疏肝和脾之功。
后期邪气渐退、正气渐复，删减清润之品，加用平和健脾理气药材，固护脾胃后天之本。逍遥散疏肝而不燥，酸枣仁汤安神而不滞，两方循序渐进、攻守有度。方药均每日1剂，水煎，温服，配合玫瑰百合茶辅助调理，同时嘱患者调畅情志、规律作息、清淡饮食，忌思虑过度、情志抑郁，从根源上规避病情复发。
 （作者供职于河南省中医院）