案例一

初诊：李某，女性，50岁，胃灼热、干呕1年。为寻求进一步治疗，患者向国医大师张磊求助。
病史：患者3年前患上结肠炎，经过治疗后痊愈，但是后续出现皮肤划痕症、皮肤瘙痒，每日服用盐酸西替利嗪（1片）缓解症状。
症见：泛酸，胃灼热，干呕，食欲尚可，口干（不苦），胃部无胀痛，大便每日1次（进食辛辣之品则腹泻），小便正常，白带适中，皮肤瘙痒明显，失眠，入睡困难、早醒，心烦急躁，面色暗沉，形体偏胖，舌质淡红、苔白略厚，脉沉滞。
病机：湿热郁滞。
中医诊断：泛酸。
方药：升麻10克，葛根30克，白芍10克，赤芍10克，黄芩10克，黄连6克，蝉蜕10克，地肤子15克，制半夏12克，陈皮10克，茯苓10克，炒苍术10克，连翘15克，生甘草6克。共6剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服上药6剂后，患者胃灼热较前减轻，仍有皮肤瘙痒、发热，需要服用盐酸西替利嗪控制症状，仍有失眠情况，舌质淡暗、苔白略腻，脉细。
方药：金银花15克，连翘15克，竹叶10克，荆芥10克，牛蒡子10克，薄荷10克（后下），芦根30克，蝉蜕6克，地肤子15克，桃仁10克，红花10克，生甘草6克，苏叶10克（后下）。共15剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：患者3年前患有结肠炎，因泻痢用药治疗后，导致湿热稽留体内。湿热郁于肌肤则发为瘙痒，滞于肠胃日久则化为痰饮；胃中留饮，故见干呕，胃灼热；肠道郁热，故进食辛辣之品后引发腹泻。患者偏胖，痰湿体质，综合脉证，辨证属于肠胃郁热、湿痰流注。方选苍术二陈汤合葛根芩连汤合升麻葛根汤化裁，以葛根芩连汤清解肠胃郁热，治其病本；以苍术二陈汤（二陈汤加苍术），可增强燥湿化痰之效，主治湿痰弥漫周身之证，燥湿化痰、和胃降逆；以升麻葛根汤解肌透邪，使皮下郁热从外而解，同时兼具升阳止泻之功，辅助葛根、黄芩、黄连清里透邪。因升麻葛根汤清疏透达之力较弱，故加蝉蜕搜风止痒，增强透发之功，加地肤子清利皮下湿邪。三方合用，可由里而外引郁热从表而解；方中加连翘为使药，既能透营转气、引邪热外出，又可兼顾后续治疗，使全方用药方向更为明确。
二诊时，患者内湿得化，胃灼热减轻，仍有皮肤瘙痒，此为初诊方药将湿热向外宣透、余邪未尽导致，故以银翘散清解余热，宣透营卫郁热，佐地肤子利湿止痒。湿郁日久入于血分，故加桃仁、红花活血通络，蝉蜕祛风止痒，血行则邪无所依附，可祛除伏邪、断绝病根，契合久痒之病勿忘治血的临证思路。为避免本方寒凉郁遏，反佐辛温之苏叶透邪外出，全方治疗思路清晰，始终以透邪从表而解为核心。

案例二

初诊：张某，女性，50岁，胃酸、胃灼热3年。
病史：3年前，患者无明显诱因出现胃酸、胃灼热；半年后进行胃镜检查，结果提示胃内息肉，进行息肉切除术后症状未改善。
症见：患者进食面食及甜食后胃酸、胃灼热加重，纳食尚可，每日晨起咯黄色稀涎，口苦，伴口腔灼热感，睡眠质量较差（入睡困难，夜间仅可睡眠5小时左右），两手指尖僵硬，饮食不当容易腹泻，小便正常（偶尔有尿热），夜间磨牙，舌质淡红、苔薄黄，脉沉有力。
病机：肝胃不和。
中医诊断：泛酸。
方药：制半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，黄连6克，吴茱萸3克，炒神曲10克，煅乌贼骨15克。共7剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服上方7剂后，患者晨起未咯黄色稀涎，胃灼热消失，胃酸不明显，口苦、口酸症状减轻，偶尔有胃脘左侧疼痛，午休后胃部不适现象消失，舌质淡暗、苔中心黄腻，脉沉滞。
方药：以原方为基础，加浙贝母10克，川芎6克，炒苍术10克，制香附10克，栀子10克。共10剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：患者以“胃酸、胃灼热3年”为主诉，伴口苦、晨起咯黄色稀涎，辨证属于痰饮、肝胃不和，方取二陈汤合左金丸加味。二陈汤可化一身痰饮，清胃中伏饮以绝胃病发病之源，患者胃内息肉与痰饮内停相关。患者口苦、眠差、泛酸等症状，皆为肝郁化火、横逆犯胃所致，故以左金丸，苦降辛开、抑肝和胃；加炒神曲、煅乌贼骨，和胃制酸，此为张磊治疗泛酸的经验用药，药证相合，故效不更方。
二诊时，加浙贝母、煅乌贼骨，即成乌贝散以加强制酸之力；加川芎、炒苍术、制香附、栀子，配伍方中炒神曲，共成越鞠丸之意，以疏肝和胃，巩固首诊疗效。

案例三

初诊：刘某，男性，53岁，胃泛酸4年。
病史：4年前，患者因饮食不规律出现泛酸（进食后加重），平素无明显胃痛，伴胃胀，食欲尚可，间断服用药物治疗，症状时轻时重。
症见：患者吃饭后泛酸，偶发胸骨后疼痛，腰以下冷、出汗，左侧头部麻木，耳聋，睡眠尚可（偶有早醒），大小便正常，口苦、口干（不欲饮水），舌质红、苔白，脉细。
病机：胃阴不足、胆气犯胃。
中医诊断：泛酸。
方药：北沙参15克，麦冬10克，天花粉10克，桑叶6克，炒白扁豆10克，黄连3克，川楝子6克，醋延胡索10克，煅瓦楞子30克，木瓜10克。15剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
二诊：服上方15剂后，患者症状明显减轻，偶尔泛酸，小便发黄、气味重，大便正常，头昏蒙，左侧耳聋，舌脉症状同前。
方药：清半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，炒枳实10克，竹茹30克，黄连6克，栀子10克，炒神曲10克，生甘草3克。共30剂。每日1剂，水煎，分早、晚2次温服。
按语：4年前，患者因饮食不规律出现泛酸（进食后加重），结合口干、口苦、舌质红、苔白、脉细等症状，辨证为胃阴不足、胆火犯胃。胃阴不足则胃火亢盛、热郁生酸，胃失和降则易生腹胀；胆火上炎则口干、口苦，正如《伤寒论》记载：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”故治宜养阴和胃、清胆泻火，选用沙参麦冬汤合金铃子散化裁治疗。沙参麦冬汤滋养肺胃阴液，善治燥伤肺胃阴分之证；金铃子散，疏肝泻火、行气止痛；加黄连、煅瓦楞子，制酸和胃；木瓜，疏肝和胃。
二诊时，患者服上方后疗效确切，但是胆胃之火仍盛，故治宜理气化痰、清胆和胃，选用黄连温胆汤化裁治疗。黄连温胆汤，善清胆胃郁热。方中加栀子，以增强清热泻火之力；加炒神曲，健脾和胃、消食化滞。
（作者系河南省第三批中医药青苗人才）