□史润朦 吴文先

初诊：郭某，男婴，出生30天，全身皮肤发黄20天，肝功能异常1天。
20天前，患儿无明显诱因出现全身皮肤发黄、色泽暗沉，无眼睛发黄，无发热、寒战、抽搐、呕吐、腹泻等症状。患儿发病后，当地某医院门诊给予茵栀黄口服液（具体用量不详）治疗2天，患儿出现腹泻，大便为黄绿色稀水样，每日四五次，伴哭闹、吐奶。家长自行停用茵栀黄口服液，另给予益生菌及维生素AD滴剂（具体名称与用量不详）治疗3天，患儿大便恢复正常，未再吐奶，哭闹症状减轻，皮肤发黄未缓解。1天前，患儿在当地医院进行肝功能检查，结果提示肝功能异常，未予任何治疗。患儿母亲孕期及患儿出生时均无异常，已经按规定接种相关疫苗。
症见：患儿神志清醒，精神一般，皮肤呈暗黄色，食欲尚可，夜间睡眠欠佳，大小便正常，舌淡、苔白厚，指纹淡红（隐现于风关），体温36.7摄氏度，脉搏122次/分，呼吸37次/分，全身皮肤黄染，眼睑、结膜无黄染，全身淋巴结无肿大，咽腔正常，心肺听诊无明显异常，肝脾未触及，肠鸣音5次/分，神经系统未见明显异常，总胆红素111.8，直接胆红素10.6，总蛋白62。患儿母亲舌淡、边有齿痕、苔白，脉沉。
中医诊断：胎黄，阴黄。
辨证分型：寒湿阻滞证。
西医诊断：新生儿黄疸。
治则：温中化湿、利胆退黄。
初诊：茵陈理中汤化裁。茵陈21克，炙甘草9克，炮姜9克，生白术15克，黑顺片6克，人参片5克，醋莪术6克，醋三棱6克，肉桂3克。共6剂（颗粒剂）。每日1剂，加水100毫升，冲服。患儿母亲服用4/5，患儿服用1/5。
二诊：患儿服药后皮肤黄染处颜色变淡，其余无明显不适。患儿母亲大便不调，易出汗。守上方，去掉三棱、莪术，加丹参18克，车前子12克，金钱草15克。共6剂（颗粒剂）。每日1剂，加水100毫升，冲服。患儿母亲服用4/5，患儿服用1/5。
三诊：肝功能检查结果显示总胆红素39.2，直接胆红素9.5，总蛋白50。患儿面部皮肤呈淡黄色，躯干及四肢皮肤色泽正常，大小便正常。患儿母亲出汗较多，母乳量不足，大便呈糊状。
方药：茵陈术附汤化裁。茵陈27克，苍术18克，淡附片3克，干姜6克，炙甘草9克，肉桂3克，丹参18克，车前子12克，金钱草15克，浮小麦30克，漏芦12克，路路通12克，通草5克，炒王不留行12克，党参12克，黄芪12克。共6剂（颗粒剂）。每日1剂，加水100毫升，冲服。患儿母亲分2次温服。
案例分析：胎黄以婴儿出生后皮肤、面目出现黄疸为主要特征，因发病与胎禀因素相关，故称胎黄或“胎疸”。本例患儿辨证为阴黄，《医宗金鉴》记载：“阴黄多缘转属成，脾虚肾寒两亏生，温脾茵陈理中治，温肾茵陈四逆灵。”胎黄的病变脏腑为肝胆与脾胃，患儿的核心病机为脾胃寒湿内蕴、肝失疏泄，胆汁外溢发为黄疸；病程日久则气滞血瘀，导致黄疸迁延难退。
诊疗以温中化湿、利胆退黄为核心治则，初诊选用茵陈理中汤化裁施治。方中茵陈，清热利湿退黄；炮姜、黑顺片，温补脾阳；白术，健脾理气；肉桂温补肾阳；人参，益气健脾；三棱、莪术，活血化瘀；炙甘草，调和诸药。
二诊时，笔者老师指出初诊方药的清热化湿之力不足，且患儿与母亲气血瘀滞症状不显著，活血化瘀药用量偏重。故二诊调整方药，去掉三棱、莪术，加丹参、车前子、金钱草，兼顾活血、利湿、退黄的功效。
三诊时，患儿黄疸症状显著改善，肝功能指标明显恢复；患儿母亲有母乳量少、多汗等症状，故调整为茵陈术附汤化裁，增强温补肾阳的作用；加浮小麦、黄芪、党参，以益气固表、敛汗生津；加漏芦、路路通、通草、王不留行，活血通络、通乳消肿。本次用药以调理患儿母亲症状为主，仅予以患儿母亲温服方药，患儿可以通过母乳吸收药效，达到母子同调的治疗目的。
 （作者供职于河南省中西医结合医院）