辨证治疗结节性痒疹
□刘爱民

    结节性痒疹是皮肤科常见病，也是难治病。本病多由蚊虫叮咬所致，皮损为黄豆及蚕豆大小的红褐色或黑褐色孤立性结节，表面粗糙，奇痒，好发于四肢伸侧，特别是小腿伸侧较多。西医对结节性痒疹缺乏有效疗法，中医在本病治疗上有显著优势。笔者致力于本病的中医辨证治疗多年，特总结如下。
    一、病因病机
    结节性痒疹多发于春、夏、秋三季，常以蚊虫叮咬为诱因，表现为皮肤出现丘疱疹，瘙痒，日久形成结节。中医认为，本病为感受外界湿热，湿热侵犯皮肤后，与瘀血互结，形成湿热瘀阻，并且因个体差异，形成多个证候，病程较长。
    二、分型与治疗
    （一）风湿热蕴结。
    1.病机特点：感受湿热，正气尚充。
    2.症状：病程数月或经年，青少年患者居多。始发为散在丘疱疹，瘙痒，日久形成淡红色或暗红色结节，分布于四肢伸侧及躯干。纳可，口干或微苦，舌红，苔薄黄腻，脉数。
    3.治法：祛风除湿，清热散结。
    4.方药：荆防三妙汤加味。方用荆芥、防风、苍术、生薏苡仁、黄柏、益母草、白鲜皮、通草、蜈蚣等。
    （二）湿热瘀阻，卫阳虚弱。
    1.病机特点：湿热与瘀血互结，卫阳虚弱无以祛邪。
    2.症状：病程较长，中老年患者居多。皮损为黄豆及蚕豆大小的暗红色或黑褐色结节，四肢伸侧以小腿伸侧皮损较多，奇痒难耐，常可见抓痕。畏寒，舌淡，苔薄白腻或淡黄腻，脉弱。
    3.治法：温阳固表，除湿清热，通络散结。
    4.温阳散结汤（经验方）。方用生黄芪、桂枝、制附子、苍术、生薏苡仁、陈皮、黄柏、连翘、蜈蚣、全虫、当归、白鲜皮等。
    （三）湿热瘀阻，阴津耗伤。
    1.病机特点：湿热瘀阻日久，耗伤阴津。
    2.症状：病程长，多方治疗，效果不明显。结节为淡褐色，奇痒，伴口干，少寐，月经不调。舌红，苔薄少或黄腻，脉沉细。
    3.治法：除湿化瘀，清热养阴。
    4.方药：四妙丸合增液汤加减。方用苍术、生薏苡仁、黄柏、川牛膝、生地黄、玄参、牡丹皮、防风、白鲜皮、蜈蚣等。
    （四）湿热搏结，肝气亢旺。
    1.病机特点：湿热搏结日久，兼肝气过旺。
    2.症状：病程长，屡治不效，结节分布于四肢和躯干伸侧，奇痒，烦躁易怒。舌红，苔薄黄腻，脉弦。
    3.治法：祛风除湿，清热平肝，通络散结。
    4.方药：荆防三妙汤合丹栀逍遥散加减。方用荆芥、防风、苍术、生薏苡仁、黄柏、牡丹皮、栀子、柴胡、生牡蛎、白芍药、蜈蚣、白鲜皮等。
    三、典型病例
    病例一：赵某，男，10岁，2012年11月24日初诊。
    主诉：躯干、四肢出暗红色结节、瘙痒1年。
    病史：1年前躯干、四肢被虫咬后出现丘疱疹，日久形成结节，瘙痒，曾在多家省级医院治疗，效果不明显；现有皮疹散在，均为花生米大小的暗红色结节，舌红，苔薄白腻，脉可。
    诊断：结节性痒疹。
    辨证：风湿热蕴肤，热瘀搏结。
    治法：疏风清热，除湿散结。
    方药：荆芥9克，防风12克，苍术12克，生薏苡仁15克，陈皮9克，益母草15克，黄柏10克，蜈蚣1条，白鲜皮15克。共15剂，用水煎服；地酮洗剂外用。
    二诊：用药后，结节基本消退，瘙痒停止，留褐红印，个别留有小硬结，舌尖边红，苔薄白，脉可。中药原方加连翘12克。共15剂，用水煎服。半个月后，皮损全部消退，舌尖红，苔白腻薄，脉沉。
    防风12克，炒白术9克，茯苓9克，陈皮9克，益母草15克，黄柏9克，白鲜皮15克，川牛膝12克，通草6克。共10剂，用水煎服，以巩固疗效。
    按：本例患儿证候较单纯，只有外患，尚无内忧，表现为皮肤湿热瘀结，正气尚充，治疗时祛风除湿、清热散结即可；见效快，仅仅治疗1个月，皮损完全消退而愈。
    病例二：司某，男，66岁，家住郑州市，2014年5月19日初诊。
    主诉：全身出丘疹、结节、血痂，瘙痒15年，加重1年。
    病史：15年前无明显诱因，双小腿散在丘疹、结节，有血痂。1年前出荨麻疹后加重，曾到十几家医院就诊，被诊断为湿疹、结节性痒疹。现在四肢有较多黄豆及蚕豆大小暗红色结节，奇痒，多数抓破。舌淡胖，苔薄白腻，脉左沉弱，右沉弦。
    诊断：结节性痒疹。
    辨证：阳虚肝郁，湿瘀阻络。
    治法：益气温阳，除湿通络。
    方药：生黄芪20克，桂枝12克，制附子9克（先煎），苍术15克，生薏苡仁30克，陈皮10克，防风12克，白鲜皮20克，蜈蚣2条，全虫6克，泽泻12克，柴胡12克。共15剂，用水煎服；地酮洗剂外用。
    二诊：用药后，结节大部分消退，瘙痒减轻，舌淡略胖，苔腻厚淡黄，脉右稍弦，左弦。中药原方桂枝加至15克，加生牡蛎20克（先煎）、白芥子6克。共15剂，用水煎服。
    三诊：痒止，结节仅剩几个。舌淡胖，苔白腻厚，脉弦。中药初诊方加法半夏10克。共15剂，用水煎服。用药后，结节全部消退。
    按：本例病程长，证候复杂，内忧外患，外有湿热瘀阻，瘙痒剧烈，夜难成寐，痛苦异常。内有阳气虚弱，兼有肝郁。虚实夹杂，寒热错杂，且肝气不调。采用黄芪、桂枝、附子温阳通阳，以复阳而化湿，鼓舞正气；柴胡、陈皮舒肝理气，使气机通畅，利于阳气通行；防风、苍术、生薏苡仁、白鲜皮、泽泻除湿祛风，蜈蚣、全虫通络散结，尽除肌表之湿瘀毒结。半个月而苛疾消减大半，又加大桂枝剂量，加白芥子、法半夏、生牡蛎以散结软坚，治愈顽疾。
    病例三：杨某，女，46岁，2012年8月21日初诊。
    主诉：患者双小腿伸侧出现结节、瘙痒4年。
    病史：4年前，患者双小腿伸侧出现散在暗红色丘疹、结节，奇痒，曾在其他医院治疗，效果不明显，现结节为黄豆及蚕豆大小，为淡褐色，纳可，口干，面黄浮，少寐，月经后期。舌红，苔前部薄少，脉沉。
    诊断：结节性痒疹。
    辨证：湿热瘀阻，阴津损伤。
    治法：除湿化瘀，清热养阴。
    方药：黄柏10克，苍术12克，生薏苡仁15克，川牛膝9克，荆芥9克，生地黄15克，玄参12克，牡丹皮15克，蜈蚣2条，白鲜皮20克，防风12克。共15剂，用水煎服；地酮洗剂外用。
    二诊：用药后，皮损全部消退，瘙痒停止，纳欠佳，口干，面黄不华，面有色斑，舌稍红，苔薄少，脉弱。原方去防风、蜈蚣、荆芥，加黄精20克、桑叶10克。共15剂，用水煎服。
    按：本例湿热久稽皮肤，日久耗伤阴津，瘀热更加涩滞难排。以四妙丸除湿清热，加增液汤滋阴，再以防风外除风邪，牡丹皮、蜈蚣化瘀散结；4年顽疾，半个月治愈。
    结节性痒疹的病程长，病机复杂，其核心病机是湿热瘀阻，而湿热瘀阻只是结果，并非原因，查找病因病机，分析现象与本质的内在联系，进而辨证治疗，方可取得好的效果。
    （作者为河南省名中医，河南省中医院皮肤科主任，河南中医药大学皮肤性病研究所所长，主任中医师，医学博士；兼任中华中医药学会皮肤科分会常委，中国民族医药学会皮肤科分会副会长等；擅长治疗慢性荨麻疹、斑秃、雄激素源性脱发、顽固性银屑病、湿疹、结节性痒疹、黄褐斑、白癜风、顽固性尖锐湿疣等）